Cirurgia refrativa: o que é, técnicas (PRK, LASIK, SMILE, ICL) e preço

Por Dr. Lucca Ortolan Hansen — oftalmologista formado pelo Hospital das Clínicas da USP, com fellowship em córnea, catarata e cirurgia refrativa e doutorado pela FMUSP com tese sobre ceratocone e custo-efetividade do crosslinking no SUS.

A cirurgia refrativa é hoje uma das intervenções mais comuns e mais estudadas da oftalmologia moderna. Feita com laser ou com implante de lente intraocular, corrige miopia, hipermetropia, astigmatismo e, em casos selecionados, também a presbiopia (vista cansada). Quando bem indicada e realizada por equipe experiente, liberta a maioria dos pacientes dos óculos e das lentes de contato nas atividades do dia a dia.

O preço da cirurgia refrativa depende da técnica indicada, dos exames e da estrutura necessária para operar. Pelo WhatsApp, a equipe informa uma prévia da faixa de custos. O orçamento fechado vem depois da consulta pré-operatória e dos exames.

O valor muda conforme a técnica indicada para o seu olho. A cirurgia a laser e o implante de lente fácica (ICL) usam materiais e etapas diferentes. A consulta e os exames definem quais opções podem ser consideradas no seu caso.

Como obter uma prévia e um orçamento

Pelo WhatsApp, você recebe uma prévia da faixa de custos. O orçamento fechado é preparado após a consulta pré-operatória e os exames, quando a técnica e o planejamento estão definidos.

Como comparar preços de cirurgia refrativa

• Confira se o valor é por olho ou pelos dois olhos. Compare propostas para a mesma técnica e com os mesmos itens incluídos.
• Peça a discriminação dos custos. Consulta, exames, honorários, centro cirúrgico e materiais precisam estar claros antes da decisão.

O que entra no valor final

• Consulta pré-operatória e exames: fazem parte do planejamento e dos custos. Veja o que está incluído na avaliação para cirurgia refrativa.
• Honorários médicos: cirurgião e equipe.
• Centro cirúrgico, plataforma e materiais: variam conforme o procedimento escolhido.
• Lente intraocular: entra no orçamento quando o tratamento envolve implante de lente.
• Acompanhamento pós-operatório: na Ortolan, os retornos até 60 dias estão incluídos, com os exames desse período.

Se você usa convênio, a equipe também ajuda a solicitar prévia de reembolso e reembolso. A resposta depende das condições do seu plano.

Essa é quase sempre a primeira frase que ouço na consulta. Por trás dela há motivos muito variados: quem pratica esporte e sofre com óculos escorregando, quem acorda assustado no meio da noite por não enxergar o relógio, quem simplesmente cansou de depender de um objeto externo para enxergar bem. Os motivos importam — porque ajudam a calibrar a expectativa com o resultado.

A cirurgia refrativa não é uma cirurgia estética: é uma cirurgia funcional, que altera a geometria óptica do olho para que ele foque corretamente sobre a retina. O objetivo não é simplesmente 'zerar o grau' — é entregar boa visão funcional para o que o paciente mais faz no dia a dia, com o mínimo de dependência de óculos ou lentes de contato.

Em mais de 95% dos casos bem indicados, o paciente dirige, trabalha e pratica esportes sem óculos depois da cirurgia. Para perto, depois dos 40 anos, a presbiopia impõe algumas adaptações — abordadas em detalhes na seção específica sobre vista cansada.

A ideia de alterar cirurgicamente o grau do olho é antiga. Há relatos em textos chineses antigos de tentativas com acupuntura e medicamentos orais, sem sucesso. A era moderna começa com a ceratotomia, uma técnica em que incisões controladas na superfície da córnea aplanam seu centro para corrigir miopia.

Nos anos 1950, o japonês Tsutomu Sato tentou ceratotomias anteriores e posteriores que, embora corrigissem parte da miopia, deixavam sequelas graves como descompensação endotelial e edema corneano permanente. A técnica foi abandonada.

O avanço veio com o cirurgião russo Svyatoslav Fyodorov, que desenvolveu a ceratotomia radial (RK) na década de 1970 — com incisões apenas na superfície anterior, poupando o endotélio. O estudo PERK (Prospective Evaluation of Radial Keratotomy, 1987) acompanhou 435 pacientes por três anos e mostrou que cerca de 65% haviam se livrado dos óculos. O preço: hoje sabemos que essas córneas podem apresentar hiperopização progressiva, flutuação da visão ao longo do dia e astigmatismo irregular anos depois — por isso a RK praticamente não é mais realizada.

A verdadeira revolução veio nos anos 1980 com o excimer laser, um laser ultravioleta de 193 nm que vaporiza tecido corneano com precisão submicrométrica, sem gerar calor significativo no tecido adjacente. Esse laser, inicialmente desenvolvido para microeletrônica, foi adaptado à córnea por Trokel, Srinivasan e Seiler entre 1983 e 1988. Dele nasceram o PRK (primeira cirurgia com excimer, 1987) e, em seguida, o LASIK, descrito por Pallikaris em 1990.

Nos anos 2000 chegou o laser de femtosegundo, que substituiu o microcerátomo metálico na criação do flap do LASIK com muito mais precisão e segurança. Em 2011 surgiu o SMILE (Small Incision Lenticule Extraction), protocolo 100% a laser de femtosegundo desenvolvido pela Zeiss que extrai um lentículo de tecido corneano por uma incisão pequena, sem criar flap. Hoje, as três técnicas (PRK, LASIK e SMILE) convivem e são escolhidas caso a caso — e podem ser complementadas pela lente fácica (ICL) em graus altos.

Antes de entrar na parte técnica, um vídeo curto mostra, em poucos segundos, como a cirurgia refrativa a laser acontece na prática — o paciente posicionado no centro cirúrgico, o laser atuando sobre a córnea, o processo cuidadoso conduzido pela equipe.

Para enxergar nítido, a imagem precisa formar-se exatamente sobre a retina. Quando isso não acontece, temos um erro refrativo:

• Miopia: a imagem forma-se antes da retina. O olho é longo demais ou a córnea curva demais.
• Hipermetropia: a imagem formaria-se atrás da retina. O olho é curto demais ou a córnea pouco curva.
• Astigmatismo: a córnea (ou o cristalino) tem curvaturas diferentes em meridianos distintos, gerando dois focos em vez de um.
• Presbiopia: perda gradual da capacidade de focar de perto após os 40 anos, por enrijecimento do cristalino e perda de função do músculo ciliar.

A cirurgia refrativa resolve o problema de duas maneiras principais:

• Modificando a curvatura da córnea — é o que fazem PRK, LASIK e SMILE. O excimer laser remove finas camadas de tecido em um padrão calculado, aplanando a córnea (miopia) ou curvando-a mais (hipermetropia). Um tratamento assimétrico corrige o astigmatismo.
• Acrescentando ou trocando uma lente dentro do olho — é o que fazem o implante de lente fácica (ICL) e a troca do cristalino transparente (TCT/ECT). Indicadas principalmente em graus muito altos, córneas finas ou pacientes acima de 55 anos que também estão desenvolvendo catarata.

A escolha entre mexer na córnea ou usar uma lente intraocular depende de variáveis específicas: grau, espessura corneana, topografia, idade, profissão e expectativas do paciente. Não existe 'a melhor técnica' no vácuo — existe a melhor técnica para o seu olho e para a sua vida.

A PRK (Photorefractive Keratectomy) é uma cirurgia de superfície com excimer laser. Não cria flap, mas remove tecido da região anterior da córnea. A segurança depende dos exames e da quantidade de tecido que ficará após o tratamento.

Como é feita

Após a anestesia tópica com colírio, o epitélio corneano (a fina camada de células que recobre a córnea) é removido em uma área de 7 a 9 mm, seja por aplicação de uma solução alcoólica diluída, por instrumento manual ou com o próprio laser (técnica transepithelial, o PRK No Touch). Em seguida, o excimer laser é aplicado diretamente sobre o estroma corneano, esculpindo a nova curvatura segundo o grau do paciente. Ao final, uma lente de contato terapêutica é colocada para proteger a superfície até o epitélio se regenerar.

Recuperação

O epitélio leva de 3 a 5 dias para fechar novamente. Durante esse período há desconforto moderado — sensação de areia, lacrimejamento, fotofobia e visão embaçada. Usamos colírios analgésicos, anti-inflamatórios, antibióticos e analgésicos orais para o conforto. A lente terapêutica é retirada tipicamente no quinto dia.

A visão funcional volta entre 7 e 14 dias. A visão final, com estabilidade total, é atingida entre 1 e 3 meses.

Quando a PRK é a melhor escolha

• Córnea mais fina com tomografia normal: a PRK pode ser considerada em casos selecionados, se a espessura da córnea, a quantidade de tecido a remover e os demais exames permitirem.
• Pacientes que praticam esportes de contato (artes marciais, rugby, boxe) ou profissões com risco de trauma ocular (militares, bombeiros, policiais). Sem flap, não há risco de deslocamento traumático.
• Suspeita de ceratocone ou ectasia exige investigação e pode contraindicar qualquer laser corneano, inclusive PRK. O crosslinking não torna automaticamente segura uma cirurgia refrativa nessas córneas.

A desvantagem da PRK é exatamente a recuperação — mais desconfortável nos primeiros dias e mais lenta nas primeiras semanas. O resultado visual final, porém, é equivalente ao LASIK em olhos adequados.

O LASIK (Laser in situ Keratomileusis) é, provavelmente, a cirurgia refrativa mais realizada no mundo. Combina um corte lamelar (flap) com a aplicação do excimer laser no interior da córnea, permitindo recuperação rápida e pouco desconforto.

Como é feita

A etapa inicial cria o flap: um disco fino de córnea, com cerca de 100–120 μm de espessura e articulação em uma das extremidades (a 'dobradiça'). No passado, o flap era feito com um microcerátomo mecânico; hoje, o padrão-ouro é o laser de femtosegundo, que cria o flap por fotodisrupção com precisão submicrométrica e geometria customizável.

Com o flap levantado, o excimer laser é aplicado diretamente no estroma corneano, esculpindo a nova curvatura. O flap é então reposicionado — sem necessidade de pontos. A força de adesão natural do estroma mantém o flap em posição desde as primeiras horas.

Recuperação

A visão costuma melhorar nos primeiros dias após o LASIK. O retorno a dirigir depende da liberação do cirurgião, após avaliar a visão e a cicatrização. Lacrimejamento e sensação de corpo estranho podem ocorrer no início; o retorno ao trabalho também considera os sintomas e a atividade exercida.

A visão final é atingida entre 2 e 6 semanas. O pico de olho seco pós-LASIK ocorre nos primeiros 3 meses e tende a melhorar ao longo do primeiro ano.

Vantagens e limitações do LASIK

• Recuperação rápida — principal diferencial para quem não pode afastar-se por muitos dias.
• Pouco desconforto nos primeiros dias.
• Requisitos mais restritivos de espessura corneana — em geral, precisamos de pelo menos 490–500 μm de paquimetria e leito residual estimado ≥ 280–300 μm após a ablação.
• Risco de ressecamento ocular temporário nos primeiros meses, por secção dos nervos corneanos superficiais.
• Presença do flap, que permanece como uma camada cirúrgica ao longo da vida e pode, raramente, ser deslocado por traumas significativos.

SMILE (Small Incision Lenticule Extraction) é a técnica mais recente entre as três, introduzida clinicamente em 2011 pela Carl Zeiss Meditec. É realizada inteiramente com laser de femtosegundo — não usa excimer. Em vez de remover tecido por ablação, o laser recorta um lentículo no interior da córnea, que é então extraído manualmente por uma incisão lateral de 2 a 4 mm.

Como é feita

Sob anestesia tópica, o laser VisuMax desenha um disco de tecido (o lentículo) com espessura proporcional ao grau a ser corrigido. Em seguida, uma pequena incisão lateral, bem menor que o flap do LASIK, é criada para permitir o acesso ao lentículo, que é retirado com um instrumento delicado. A córnea acomoda-se sobre o espaço onde o lentículo estava, alterando a curvatura — é como 'tirar uma lente de dentro da córnea'.

Recuperação e vantagens

A recuperação visual costuma ser mais rápida que a da PRK e pode ser um pouco mais lenta que a do LASIK nos primeiros dias. O SMILE não cria flap, mas também remove tecido e exige avaliação cuidadosa da córnea.

• Biomecânica: PRK, LASIK e SMILE alteram a resistência da córnea de maneiras diferentes. A ausência de flap é uma vantagem estrutural de PRK e SMILE, mas não elimina o risco de ectasia nem define, sozinha, a melhor técnica.
• Menor impacto sobre os nervos corneanos — o risco e a magnitude do olho seco pós-operatório tendem a ser menores nos primeiros meses, embora, a longo prazo, a diferença em relação ao LASIK tenda a se equilibrar.
• Sem flap — sem risco de deslocamento traumático, vantagem compartilhada com a PRK. Vale dizer que, no femto-LASIK moderno, o risco prático de deslocamento do flap já é bastante pequeno.

Limitações

• Custo mais alto — tanto o equipamento quanto o insumo são mais caros, refletindo no valor final.
• Indicação ainda centrada em miopia e astigmatismo miópico. A correção de hipermetropia com SMILE (hyperopic SMILE) existe, mas tem disponibilidade clínica limitada no Brasil.
• Retoque é um pouco mais complexo — quando necessária reablação, costumamos usar PRK sobre o leito residual.
• Curva de aprendizado do cirurgião importa — a extração do lentículo é uma manobra manual delicada; a experiência do cirurgião se reflete diretamente no resultado.

Durante muitos anos, a cirurgia refrativa apenas corrigia o grau esférico (miopia/hipermetropia) e o astigmatismo cilíndrico — aquilo que aparece na receita de óculos. Hoje, sabemos que o olho humano tem também aberrações de alta ordem (coma, trefoil, aberração esférica, aberração secundária) que, somadas, influenciam a qualidade da visão, sobretudo à noite. As plataformas modernas oferecem três caminhos principais de personalização:

• Wavefront-optimized — o perfil de ablação é pré-compensado para evitar o aumento da aberração esférica induzido pelas curvaturas mais planas no centro. É o padrão atual em muitas plataformas e representa uma melhora significativa em relação aos perfis convencionais.
• Wavefront-guided — um aberrômetro mede as aberrações individuais do olho do paciente, e o laser usa essa medida para personalizar o tratamento. Funciona muito bem em olhos com aberrações de alta ordem clinicamente relevantes (halos, starbursts, visão borrada em baixa luminosidade mesmo com grau 'perfeito'). Também é útil para retoques de olhos previamente operados com sintomas visuais qualitativos.
• Topography-guided — a personalização parte do mapa topográfico da córnea em vez do wavefront do olho inteiro. É especialmente útil em córneas com irregularidades documentadas — cicatrizes, ectasias limítrofes, olhos que passaram por RK ou LASIK anteriormente. O protocolo Contoura Vision (Alcon) e o CRS-Master do MEL 90 (Zeiss) são exemplos clinicamente consagrados.

A escolha entre perfil convencional, otimizado, wavefront-guided ou topography-guided depende de quanto as aberrações de alta ordem daquele olho específico impactam a qualidade visual. Não é preciso tratar todo paciente com a versão 'mais sofisticada' — o ganho real existe quando o exame justifica. Em olhos de geometria normal e aberrações dentro da média, o wavefront-optimized já entrega excelente resultado.

Vale citar, inclusive, que a Cochrane — instituição de referência mundial em avaliação de qualidade de evidências médicas (Medicina Baseada em Evidências) — publicou uma revisão sistemática em que concluiu não haver dados claros que permitam recomendar o tratamento topography-guided ou wavefront-guided como superior para a maioria dos pacientes: o resultado tende a ser semelhante ao do wavefront-optimized. A personalização mais sofisticada se justifica em olhos específicos (aberrações de alta ordem clinicamente relevantes, córneas irregulares, retoques com sintomas qualitativos), não como padrão para todos.

Na consulta, o aberrômetro e a tomografia de córnea nos dão, juntos, a informação necessária para decidir o perfil. Quando a topografia mostra irregularidade relevante ou o paciente relata sintomas qualitativos desproporcionais ao grau, a personalização vale muito.

Saber a técnica (PRK, LASIK, SMILE) não é suficiente; a plataforma de laser utilizada também tem peso real no resultado. As principais em uso hoje no Brasil:

Wavelight EX500 (Alcon)

Excimer laser de 500 Hz com sistema avançado de rastreamento ocular e cabeçote integrado com o laser de femtosegundo FS200 (família Refractive Suite). É a plataforma mais utilizada em centros brasileiros de referência e oferece perfis Wavefront-Optimized, Wavefront-Guided e Contoura Vision (topography-guided). Também roda o protocolo StreamLight de PRK transepitelial (T-PRK) — em que o próprio laser remove o epitélio antes da ablação estromal. É a plataforma na qual realizamos a maior parte das cirurgias de LASIK, PRK e StreamLight na Ortolan Oftalmologia, além do protocolo Alcon READ para presbiopia.

MEL 90 (Carl Zeiss)

Excimer laser da Zeiss com 250 Hz, algoritmos CRS-Master e TriplA para perfis personalizados. É a plataforma usada para o protocolo PRESBYOND Blended Vision e para perfis Triple-A de PRK e LASIK. Combina com o femtosegundo VisuMax para LASIK e para SMILE — compondo um ecossistema completo para refrativa.

VisuMax (Carl Zeiss)

Laser de femtosegundo de 500 kHz, plataforma dedicada para criação do flap de LASIK e, principalmente, para o SMILE. Tem sistema de acoplamento curvo (curved contact glass) que diminui a pressão sobre o olho durante a cirurgia, o que alguns pacientes percebem como maior conforto. É hoje o padrão-ouro para SMILE e a próxima geração (VisuMax 800) amplia a velocidade de tratamento.

Amaris 1050RS (Schwind)

Excimer laser alemão de 1050 Hz — o mais rápido do mercado — com rastreamento em 7 dimensões (incluindo rotação cíclica e deslocamento do eixo Z). É particularmente apreciado por perfis SmartSurf, uma variante elegante de PRK transepitelial totalmente automatizada, em que o próprio laser remove o epitélio antes da ablação estromal.

O que isso significa na prática

Para o paciente, a diferença entre plataformas bem mantidas, operadas por cirurgiões experientes, é menor do que a diferença entre um bom pré-operatório e um pré-operatório superficial. Plataformas modernas são todas excelentes. Mais importante é garantir que a indicação, o perfil de ablação e o cuidado pós-operatório sejam os adequados para o seu caso.

Também é útil entender como funciona a divisão entre cirurgião e equipamento. O laser é programado com os dados da refração e dos exames, e é calibrado antes de cada cirurgia. O cirurgião dispara o laser por meio de um pedal — ou seja, o ato do disparo é dele, a cada pulso ou durante toda a sequência. O que é automatizado é a mira: um sistema de eye-tracking acompanha em tempo real o movimento do olho do paciente e ajusta a posição de cada pulso de laser, garantindo que o tratamento ocorra exatamente no ponto planejado mesmo quando o paciente tem dificuldade para fixar o olhar. Ao cirurgião cabem a indicação, a criação do flap ou do lentículo, o posicionamento preciso do paciente, a decisão de disparar (e pausar) o laser, o controle do pós-operatório e a condução de qualquer intercorrência — a tecnologia do laser apoia e refina o gesto cirúrgico, sem substituí-lo.

Uma consulta de cirurgia refrativa bem conduzida é uma conversa, não um discurso. Perguntas que ajudam o paciente a avaliar se a indicação é sólida:

• 'Quantas e quais variáveis foram avaliadas além do grau?' — idealmente, refração estática e cicloplégica, tomografia de córnea, mapa epitelial, paquimetria, pupilometria, avaliação do filme lacrimal, mapeamento de retina.
• 'Minha paquimetria permite LASIK com margem de segurança?' — saber o valor em micrômetros e entender o leito residual previsto após a ablação.
• 'A minha tomografia de córnea está normal?' — em especial, perguntar sobre os índices de Belin/Ambrósio (BAD-D) — específicos do Pentacam, mas com análogos em outros sistemas (Galilei, Sirius, Revo, Scansys) —, a avaliação da córnea anterior, a avaliação da córnea posterior, o mapa paquimétrico, a ceratometria, a asfericidade (Q value), o mapa epitelial e os índices de progressão. Irregularidades precisam ser investigadas antes de indicar qualquer laser corneano. PRK não é uma alternativa automática quando há suspeita de ceratocone ou ectasia.
• 'Meu olho seco está compensado?' — olho seco mal controlado é a principal causa de insatisfação pós-LASIK.
• 'Quais os riscos específicos do meu caso?' — a resposta genérica não ajuda. Cada olho tem um perfil de risco próprio.
• 'Qual técnica você recomenda para mim e por quê?' — e ouvir o racional em profundidade.
• 'O que acontece se o resultado não for o esperado? Qual é a conduta para retoque?' — saber de antemão como funciona a cobertura de retoque da clínica.
• 'Quantos anos de experiência o senhor(a) tem nesta técnica específica?' — é uma pergunta legítima. Cirurgia refrativa tem curva de aprendizado; cirurgiões com milhares de casos no currículo têm desfechos melhores.

Também é legítimo perguntar qual plataforma de laser será utilizada e qual é o protocolo de pós-operatório (colírios, retornos, exames de controle). Esses detalhes variam entre clínicas e interferem diretamente na experiência.

Algumas orientações simples que melhoram o resultado e a segurança:

• Suspender lentes de contato: gelatinosas por pelo menos 7 dias antes dos exames finais; rígidas gás-permeáveis por 2 a 4 semanas. As lentes deformam a córnea e podem mascarar irregularidades na tomografia — daí a suspensão ser indispensável.
• Lubrificação intensiva do olho nos 7 a 14 dias anteriores, especialmente se houver olho seco, para otimizar a superfície ocular no dia do procedimento.
• Evitar maquiagem palpebral nas 24 a 48 horas anteriores à cirurgia.
• Higiene palpebral nos dias que antecedem a cirurgia, reduzindo a carga bacteriana da margem palpebral.
• Dormir bem na véspera — cirurgia acordada funciona melhor com paciente descansado e relaxado.
• Evitar bebida alcoólica nas 24 horas anteriores.
• Vir acompanhado e planejar não dirigir no dia.

Para comparar os gastos, use os seus custos reais com óculos e lentes de contato, junto do orçamento cirúrgico. A frequência de troca e o tipo de lente fazem essa conta variar bastante.

• Óculos: inclua armação, lentes e a frequência com que você costuma trocá-los.
• Lentes de contato: some as lentes, soluções de limpeza, estojos e consultas de adaptação.
• Cirurgia: considere avaliação, exames, procedimento, medicamentos e acompanhamento.

A cirurgia pode reduzir a dependência de óculos, mas o acompanhamento oftalmológico continua. Óculos ainda podem ser necessários para algumas tarefas ou com o surgimento da presbiopia. Por isso, a decisão deve considerar os benefícios e riscos para o seu olho, além do custo.

Essa é a pergunta que mais recebo. Na prática: as três são excelentes quando bem indicadas. O resultado visual final, depois de estabilizada a cirurgia, é muito semelhante entre as técnicas. O que muda é o perfil de recuperação, o grau de restrição e a adequação ao olho e à vida do paciente. Aprofunde no comparativo PRK, LASIK ou SMILE: qual a diferença.

Um resumo prático:

• PRK: menos exigente quanto à espessura da córnea, mais segura para esporte de contato, recuperação mais lenta e desconfortável nos primeiros dias.
• LASIK: recuperação rápida e confortável, exige mais espessura, mantém um flap permanente.
• SMILE: não cria flap, costuma ter recuperação intermediária e é usado principalmente para miopia e astigmatismo miópico.

Na consulta, avalio topografia, tomografia de córnea (Pentacam, Galilei, Revo OCT, Scansys, Visante ou similar), paquimetria, mapa epitelial, biometria, refração estática e cicloplégica, análise do filme lacrimal, pupila escotópica e estilo de vida. Com esses dados decidimos, em conjunto com o paciente, a técnica mais adequada.

A lente fácica (ICL), ou Implantable Collamer Lens, é uma lente intraocular fina (cerca de 50 μm) implantada entre a íris e o cristalino, em cirurgia microincisional. Ao contrário do laser, que remove tecido, a ICL adiciona poder óptico ao olho sem mexer na córnea. Saiba mais sobre a cirurgia de lente fácica.

A ICL é indicada principalmente em:

• Miopia alta, tipicamente acima de −8,00 a −10,00 dioptrias, onde a ablação corneana com laser seria excessiva.
• Córneas finas ou com topografia limítrofe, onde LASIK e até PRK não são seguros.
• Olho seco moderado a grave, que tende a piorar com cirurgia corneana.
• Pacientes jovens com alta exigência visual (qualidade óptica) e graus elevados, onde a ICL costuma entregar qualidade visual superior à cirurgia corneana nos mesmos graus.

O procedimento é feito sob anestesia tópica, dura cerca de 15 a 20 minutos por olho e a recuperação visual costuma ser imediata — a maioria dos pacientes enxerga bem já no dia seguinte. Uma vantagem importante é a reversibilidade: a ICL pode ser removida ou trocada no futuro, se for preciso.

Do ponto de vista prático, a ICL compete com LASIK e SMILE em graus mais altos, ganhando em qualidade óptica e em segurança biomecânica, mas com custo mais alto e uma cirurgia intraocular (ainda que de baixo risco em mãos experientes).

A troca do cristalino transparente substitui a lente natural do olho por uma lente intraocular para corrigir o foco. A técnica é semelhante à cirurgia de catarata, mas a indicação exige cuidado quando o cristalino ainda está transparente. Idade, grau, condição do cristalino e da retina, rotina visual e expectativas entram nessa decisão.

A retirada do cristalino é irreversível e elimina a acomodação natural, a capacidade de ajustar o foco para perto. A cirurgia tem riscos intraoculares, como infecção, descolamento de retina e edema da mácula. A escolha da lente também envolve limites de foco e possíveis efeitos visuais, que precisam ser discutidos na consulta.

Quando já existe catarata, a avaliação considera quanto ela afeta sua visão e quais ganhos a cirurgia pode oferecer. A idade, isoladamente, não define a indicação.

A maior parte das complicações da cirurgia refrativa é evitada — não no centro cirúrgico, mas na consulta. Uma avaliação pré-operatória rigorosa é a diferença entre um resultado excelente e uma complicação séria. É por isso que na Ortolan Oftalmologia dedico a consulta de avaliação inteira a esse processo.

Exames indispensáveis

• Refração estática e dinâmica — medição do grau antes e depois do uso de colírio cicloplégico (que relaxa o músculo acomodador e revela o grau real).
• Tomografia de córnea (Pentacam, Galilei, Revo OCT, Scansys, Visante ou similar) — para descartar ceratocone e ectasias subclínicas.
• Paquimetria ultrassônica ou por OCT — mede a espessura corneana.
• Mapa epitelial por OCT de córnea — detecta ceratocone subclínico não visto na topografia convencional.
• Biometria óptica — fundamental se houver possibilidade de lente fácica ou troca de cristalino.
• Avaliação do filme lacrimal (menisco lacrimal, tempo de ruptura, meibografia quando indicada) — olho seco mal tratado é a causa número um de insatisfação pós-LASIK.
• Pupilometria escotópica — pupilas grandes com zona de ablação relativamente pequena têm maior risco de halos e glare à noite.
• Mapeamento de retina dilatado — descarta rupturas, degenerações ou outras alterações retinianas antes da cirurgia.

Os exames podem mudar a indicação. Suspeita de ceratocone exige investigação e pode contraindicar todo laser corneano. Uma córnea mais fina, com tomografia normal, pode permitir PRK em casos selecionados. Olho seco precisa ser tratado, e a pupila também entra no planejamento.

Por que a tomografia de córnea é preferida à topografia simples

Durante muitos anos, a avaliação pré-operatória da córnea dependia da combinação de topografia (mapa de curvatura da face anterior) + paquimetria ultrassônica em ponto único (medida da espessura no centro). Essa dupla ainda é útil, mas a tomografia de córnea (Pentacam, Galilei, Revo OCT, Scansys, Visante ou equipamento similar) oferece um retrato muito mais completo e, hoje, é preferida em qualquer avaliação para cirurgia refrativa — especialmente quando o paciente tem grau alto, córnea limítrofe, astigmatismo assimétrico ou histórico familiar de ceratocone.

As vantagens práticas da tomografia sobre topografia + paquimetria isolada:

• Análise da córnea posterior — a face posterior é a primeira a se deformar no ceratocone subclínico; a topografia convencional só enxerga a face anterior. A tomografia detecta elevação posterior anormal antes que o paciente apresente sintomas.
• Mapas de elevação (anterior e posterior) — comparam a curvatura real do paciente com uma melhor superfície esférica de referência (BFS), revelando assimetrias que a topografia por reflexão não mostra.
• Paquimetria em mapa, não apenas em ponto — o tomógrafo mostra a espessura ponto a ponto na córnea inteira, localizando o ponto mais fino (que raramente coincide com o centro) e calculando índices de progressão de espessura (PPI, CTSP) usados para detectar ceratocone precoce.
• Mapa epitelial (em tomógrafos com OCT) — a camada epitelial remodela antes da curvatura estromal mudar, servindo como sinal precoce de ceratocone subclínico. O afilamento epitelial focal sobre uma área de inclinação aumentada é um dos marcadores mais sensíveis hoje.
• Análise de asfericidade (Q value) e índices derivados — o Q value descreve o quanto a córnea se achata do centro à periferia. Valores muito negativos (mais prolata) ou muito positivos (mais oblata) sinalizam padrões atípicos; ajudam a planejar perfis de ablação personalizados e a detectar assimetrias biomecânicas.
• Índices automáticos de risco como BAD-D (Belin/Ambrósio Display), ABCD (Belin), Corvis ST (quando disponível) — sintetizam a tomografia em um score que comunica risco de forma prática. Hoje, nenhum protocolo sério de cirurgia refrativa depende apenas de topografia + paquimetria simples.

Em termos clínicos: tomografia de córnea moderna detecta ceratocone precoce que a topografia simples perderia. Como o ceratocone subclínico é a principal razão para não operar LASIK, a diferença se traduz diretamente em segurança do paciente.

Estabilidade refracional

Um critério que não aceita flexibilização: o grau precisa estar estável há pelo menos 12 meses. Solicito sempre as receitas anteriores ou, na falta delas, um período de observação. Operar um paciente cuja miopia ainda está progredindo resulta em recidiva previsível — e, nesse caso, o problema não foi a cirurgia, foi a indicação.

O que a literatura e o FDA dos Estados Unidos consideram 'grau estável'? A definição mais aceita — adotada em todos os estudos pivotais de aprovação do excimer laser, LASIK e SMILE — é: variação esférica equivalente (SE) ≤ 0,50 dioptria em duas medidas seguidas, com intervalo mínimo de 12 meses entre elas. Na prática, comparo a refração atual com a do ano anterior: se o esférico equivalente mudou 0,50 D ou menos, o grau é considerado estável para fins cirúrgicos. Em olhos de miopia mais alta ou em pacientes mais jovens, costumamos estender o intervalo para 18 a 24 meses de estabilidade documentada antes de operar, porque a variabilidade natural pode se esconder em curtas janelas.

Em crianças e adolescentes a miopia quase sempre está progredindo — motivo pelo qual a idade mínima de 18 anos existe como regra. Mesmo acima dos 18, adultos jovens, míopes altos, usuários prolongados de lentes de contato rígidas ou pacientes submetidos a mudanças hormonais (gestação, amamentação, terapia hormonal) precisam de avaliação redobrada dessa estabilidade antes de entrar no centro cirúrgico.

Critérios clássicos para a maioria dos pacientes:

• Idade mínima de 18 anos — antes disso, a refração raramente é estável.
• Grau estável há pelo menos 12 meses.
• Saúde ocular geral: córnea transparente e regular, pressão intraocular normal, ausência de patologias ativas da retina ou do nervo óptico.
• Faixa de grau: miopia de −0,50 a aproximadamente −10,00 D (laser corneano) ou até −18,00 D (lente fácica); hipermetropia até +6,00 D; astigmatismo até −4,00 D no laser e até −6,00 D em casos selecionados.
• Pressão intraocular normal e ausência de glaucoma — pacientes com glaucoma precisam de avaliação especial pelo especialista.

Contraindicações ao laser corneano incluem ceratocone e ectasias corneanas, gravidez e amamentação (refração instável), doenças autoimunes em atividade, herpes ocular prévio (risco de reativação), olho seco grave não controlado e cicatrizes corneanas centrais. Córnea fina com tomografia normal pode permitir PRK em casos selecionados. Suspeita de ceratocone ou ectasia pode contraindicar todo laser corneano; associar crosslinking não elimina automaticamente esse risco. Alternativas também precisam de avaliação individual.

A cirurgia refrativa é ambulatorial. O paciente chega ao centro cirúrgico, troca a roupa por um avental simples e permanece desperto durante todo o procedimento. Não há necessidade de anestesia geral ou sedação endovenosa na maioria dos casos — apenas colírios anestésicos e, em pacientes muito ansiosos, uma medicação oral leve de ansiólise.

O cirurgião explica cada passo enquanto ele acontece. O paciente é orientado a olhar fixamente para uma luz de referência; o laser tem sistema de rastreamento ocular (eye-tracker) que acompanha pequenos movimentos automaticamente. Mesmo que o olho se desvie ou o paciente pisque, o laser pausa e retoma com precisão.

A duração total varia conforme a técnica — o laser propriamente dito dura segundos por olho (tipicamente entre 10 e 40 segundos, dependendo do grau); o tempo maior é o de preparação (anestesia, antissepsia, posicionamento). Tempos médios, com os dois olhos, na minha prática:

• PRK convencional: cerca de 6 a 12 minutos.
• PRK StreamLight (T-PRK transepitelial): cerca de 4 a 5 minutos — o próprio laser remove o epitélio, eliminando um dos passos.
• FemtoLASIK (femtosegundo + excimer): cerca de 15 a 25 minutos, incluindo a criação do flap com laser de femtosegundo e a ablação.
• PRESBYOND (LASIK Blended Vision para presbiopia): 15 a 25 minutos, equivalente ao FemtoLASIK, já que usa a mesma arquitetura de flap + ablação personalizada.

Após a cirurgia, o paciente descansa por alguns minutos, recebe as instruções finais e vai para casa. Não é possível dirigir no dia do procedimento — oriento sempre vir acompanhado.

O pós-operatório varia conforme a técnica:

Após LASIK ou SMILE

• Dia 0: sensação leve de corpo estranho, lacrimejamento, visão embaçada e fotofobia. Recomenda-se dormir cedo com escudo protetor.
• Dia 1: visão geralmente boa o suficiente para atividades leves e uso moderado do computador. O paciente comparece ao consultório para revisão.
• Dias 2–3: maioria dos pacientes retoma trabalho, exercícios leves e atividade social sem restrições importantes.
• Semanas 1–4: estabilização do grau e melhora gradual de eventuais sintomas de olho seco.
• Meses 2–3: visão final atingida, com estabilidade.

Após PRK

• Dias 1–4: desconforto moderado (ardência, sensação de areia, lacrimejamento), controlado com lente terapêutica, colírios e analgésicos orais.
• Dia 5: retirada da lente terapêutica em consultório após reepitelização completa.
• Semanas 1–2: visão funcional; retorno ao trabalho e atividades habituais, evitando exposição solar intensa.
• Meses 1–3: visão final estabilizada.

Colírios padrão no pós-operatório

• Antibiótico tópico por 7 a 10 dias.
• Anti-inflamatório (esteroide tópico) em esquema de desmame por 2 a 4 semanas.
• Lubrificante sem conservantes várias vezes ao dia, por 1 a 3 meses.
• Analgésico oral nos dois primeiros dias de PRK, conforme conforto do paciente.

Cuidados e restrições

• Evitar coçar os olhos nos primeiros 30 dias — e, idealmente, evitar para sempre.
• Evitar piscina, mar e sauna por 30 dias.
• Evitar maquiagem palpebral por 15 dias.
• Proteção solar com óculos escuros ao ar livre nos primeiros 3 meses.
• Evitar esportes de contato por 30 dias (LASIK/SMILE) ou 60 dias (PRK).
• Retomar academia leve em 5 a 7 dias; musculação pesada e crossfit em 14 a 21 dias.

A cirurgia refrativa tem riscos que precisam ser discutidos antes de operar. Na revisão de Sandoval e colaboradores, publicada em 2016, 99,5% dos olhos com esse dado disponível alcançaram visão de longe sem correção melhor que 20/40 após LASIK. Esse resultado mede acuidade visual, não satisfação nem ausência de efeitos colaterais. Os riscos individuais dependem dos exames, da técnica e da saúde ocular.

• Olho seco temporário: o risco mais comum no pós-LASIK. Afeta a maioria dos pacientes em grau leve nos primeiros meses; em torno de 10–20% apresentam sintomas moderados por 3 a 6 meses; casos persistentes acima de 12 meses são raros. A PRK tem menos impacto sobre o filme lacrimal; o SMILE, ainda menos.
• Sub ou sobrecorreção: entre 2% e 10% dos pacientes ficam com um pequeno grau residual. Quando incomoda, o retoque (retratamento) pode ser feito depois de estabilizada a cirurgia.
• Halos, glare e starbursts noturnos: mais frequentes em pacientes com pupilas grandes ou graus altos; tendem a melhorar nos primeiros 6 meses.
• Haze corneano: discreta cicatrização esbranquiçada subepitelial, praticamente restrita à PRK em altos graus. Minimizada com uso profilático de mitomicina C durante a cirurgia.
• Problemas de flap (LASIK): estrias, deslocamento, epitelização do leito — raros em cirurgiões experientes, tratáveis se detectados precocemente.
• Ceratite infecciosa: infecção bacteriana, fúngica ou por Acanthamoeba da córnea — raríssima (< 1 em 5.000 casos). Risco reduzido com antibioticoprofilaxia e higiene rigorosa.
• Ectasia corneana: enfraquecimento e deformação progressiva da córnea, que pode ocorrer após LASIK, PRK ou SMILE. A avaliação pré-operatória ajuda a identificar fatores de risco e reduzir esse risco, mas não o elimina.
• Ceratite intersticial lamelar (DLK) e síndrome de areias do Saara: inflamação estéril dentro do flap nos primeiros dias — tratável com corticoide intensivo.

Pode ocorrer perda permanente de visão, inclusive perda que óculos, lentes de contato ou outra cirurgia não conseguem corrigir. O cirurgião deve discutir esse risco junto dos demais benefícios e limitações, considerando os seus exames e a técnica proposta.

Dados consolidados de estudos multicêntricos (AAO Preferred Practice Patterns, revisões Cochrane e metanálises recentes) mostram, para miopes moderados:

• A visão de longe sem óculos costuma melhorar, mas voltar a dirigir depende de avaliação e liberação do cirurgião. A leitura da tabela de visão não avalia sozinha dificuldades como halos à noite.
• ~85–90% atingem 20/20 sem óculos.
• ~95% estão satisfeitos ou muito satisfeitos com o resultado, em questionários validados.
• ~5–10% necessitam de retoque para refinar um pequeno grau residual.

Expectativas razoáveis para a consulta:

• Pode restar grau ou ocorrer regressão da correção ao longo do tempo. Presbiopia e outras mudanças do olho também podem alterar a visão. Uma nova avaliação identifica a causa e se há indicação segura de retoque.
• Operar perto dos 30 anos, em um paciente que usa óculos há muito tempo, costuma ter impacto emocional relevante além do visual — adaptar-se a enxergar sem óculos pode ser desconcertante nas primeiras semanas.
• Em casos de graus altos, pode persistir um pequeno erro refracional após a cirurgia — mas mesmo esse resíduo tende a ser muito menor que o grau original.

A presbiopia é o endurecimento progressivo do cristalino que, a partir dos 40 anos, dificulta o foco para perto. É um processo biológico — não tem relação com o grau corrigido pela cirurgia refrativa, e aparece mesmo em quem foi operado e 'libertou-se' dos óculos para longe.

Para pacientes que querem independência também para perto, há várias abordagens — e na Ortolan Oftalmologia trabalhamos com protocolos específicos para cada perfil.

Protocolo Alcon READ (FemtoLASIK ou PRK com perfil multifocal)

O READ (Refractive Extended Ablation Design) é o protocolo da Alcon para correção de presbiopia com excimer laser. Utiliza um perfil de ablação customizado na plataforma Wavelight EX500 que cria zonas de curvatura diferenciadas na córnea, ampliando a profundidade de foco do olho dominante para longe e do não-dominante para perto — com transição suave e boa qualidade óptica. Na Ortolan Oftalmologia, costumamos realizar o READ com FemtoLASIK (flap criado pelo laser de femtosegundo FS200 + ablação READ no excimer EX500), embora o protocolo possa ser aplicado também sobre PRK em casos específicos. É uma opção interessante para pacientes entre 40 e 55 anos com cristalino ainda transparente e expectativa de independência ampla dos óculos.

Uma aplicação muito frequente na prática: em pacientes que já têm grau muito baixo para longe (por exemplo, quem enxerga bem de longe e só incomoda para perto por causa da presbiopia), costumamos tratar apenas o olho não dominante com o READ FemtoLASIK, criando ali a zona de curvatura para perto e preservando o olho dominante para longe. Essa estratégia pode reduzir a necessidade de óculos para perto, preservando o olho dominante sem tratamento. A adaptação varia e óculos ainda podem ser necessários para algumas tarefas.

Para pacientes que querem se preparar melhor antes de decidir, um teste prévio com lente de contato multifocal (ou com lente simulando o resultado do READ no olho não dominante) é opcional, mas pode ser bastante útil — especialmente para quem já é usuário de lentes de contato, que se adapta mais facilmente ao teste. O teste ajuda a avaliar a adaptação na rotina, como ler e trabalhar no computador, mas não reproduz exatamente o resultado cirúrgico. Ele contribui para discutir expectativas antes de decidir.

Protocolo PRESBYOND (LASIK Blended Vision, Zeiss)

O PRESBYOND, protocolo da Carl Zeiss para a plataforma MEL 90, é uma evolução sofisticada da monovisão. Em vez da monovisão tradicional (que deixa um olho para longe e outro para perto, com adaptação difícil para muitos pacientes), o PRESBYOND usa um perfil de ablação que aumenta a profundidade de foco de cada olho individualmente e cria uma 'zona de mistura' (blended vision) — os dois olhos trabalham juntos, cobrindo longe, intermediário e perto com menos dependência da adaptação binocular. A tolerância costuma ser muito melhor que a da monovisão clássica.

Monovisão clássica

Na monovisão tradicional, um olho é corrigido plenamente para longe e o outro deixado levemente míope (em geral entre −1,25 e −1,75 D) para enxergar o celular e a leitura. Antes de partir para a cirurgia é indispensável o teste com lente de contato por 2 a 4 semanas — se o paciente não tolerar, não partimos para a cirurgia. A tolerância é boa em cerca de 60–70% dos candidatos.

Lentes intraoculares para presbiopia

Lentes intraoculares podem reduzir a dependência de óculos para perto e longe em casos selecionados. A indicação considera o cristalino, a retina, o grau, a idade e suas atividades. A troca do cristalino é irreversível, tem riscos próprios e pode produzir halos ou exigir óculos para algumas tarefas.

Existe previsão para cirurgia refrativa no SUS, mas a disponibilidade real é extremamente limitada. Poucos centros universitários e hospitais de referência realizam o procedimento pela rede pública, e o acesso envolve filas longas e critérios rigorosos. O motivo principal é o custo do equipamento: um excimer laser moderno (como Wavelight EX500 ou MEL 90) custa entre 800 mil e 1,5 milhão de reais, além de consumíveis e manutenção. Isso raramente cabe na realidade orçamentária do SUS.

Para quem depende do SUS, o que mais frequentemente está disponível é a cirurgia de catarata — que resolve o grau em pacientes com cristalino já opacificado, uma vez que a lente intraocular implantada pode ser calculada para corrigir miopia, hipermetropia e astigmatismo.

Os planos de saúde regulamentados seguem o Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A cirurgia refrativa LASIK/PRK está incluída no rol, com cobertura obrigatória quando o paciente cumpre a Diretriz de Utilização (DUT) vigente.

De forma resumida, o convênio tem cobertura obrigatória quando:

• O paciente tem mais de 18 anos.
• O grau está estável há pelo menos um ano.
• A miopia está entre −5,00 e −10,00 dioptrias esféricas, com ou sem astigmatismo associado até −4,00 DC.
• OU a hipermetropia chega até +6,00 D, com ou sem astigmatismo associado de até 4,00 DC, medido em cilindro negativo.

O grau dos dois olhos entra na análise. Quando um deles atende aos critérios, a cobertura pode abranger ambos, respeitados os limites de segurança e os demais requisitos da diretriz.

Quando nenhum dos olhos se enquadra nesses critérios, a equipe pode verificar as condições do plano e a possibilidade de análise individual. A diretriz citada trata de LASIK e PRK; cobertura de SMILE ou lente fácica (ICL) precisa de verificação específica.

A equipe da Ortolan orienta o paciente sobre documentação e encaminhamento ao convênio quando os critérios são cumpridos.

Estes casos são compostos a partir de pacientes reais atendidos na Ortolan Oftalmologia, com detalhes alterados e combinados para preservar a identidade e a privacidade. Servem para ilustrar decisões que tomamos na prática quando cada caso tem sua particularidade.

Caso 1 — Míope de grau moderado, cansado das lentes

Mulher, 30 anos, profissional de marketing, míope de ~−4,50 D em ambos os olhos desde a adolescência, astigmatismo de −1,00 D. Usa lentes de contato gelatinosas diárias há 12 anos, mas nos últimos dois anos vem tolerando cada vez pior — olho vermelho no fim do dia, sensação de areia, dependência crescente de colírios lubrificantes. Grau estável há 3 anos.

Avaliação: paquimetria 542 μm, tomografia de córnea normal, filme lacrimal estável, pupila escotópica 5,8 mm. Conduta: LASIK com perfil wavefront-optimized na Wavelight EX500. Recuperação: visão 20/20 sem óculos no primeiro dia; retorno ao trabalho em 48 horas.

Caso 2 — Miopia alta e córnea limítrofe

Homem, 27 anos, engenheiro, miopia de −8,75 D no olho direito e −9,50 D no esquerdo, astigmatismo de −1,50 D bilateral. Córneas com paquimetria de 488 μm — abaixo do ideal para LASIK em grau tão alto. Queixa importante de halos à noite com os óculos finos (alto grau) e intolerância recente a lente de contato.

Avaliação: tomografia sem sinais de ectasia, mapa epitelial regular, pupilas grandes (6,2 mm). Conduta: lente fácica (ICL) em ambos os olhos, em cirurgias separadas por 15 dias. Resultado: visão 20/20 sem correção, halos praticamente eliminados.

Caso 3 — Atleta amador, esportes de contato

Homem, 34 anos, praticante regular de jiu-jitsu há 10 anos, miopia de −2,75 D, astigmatismo de −0,75 D. Córnea de 520 μm, topografia impecável. Perdia lentes de contato no treino, sofria irritação com óculos esportivos.

Avaliação: perfil excelente para laser. Decisão compartilhada: PRK em vez de LASIK, para eliminar qualquer risco de deslocamento de flap em combate. Recuperação: desconforto moderado de 4 dias; visão 20/25 no quinto dia; 20/20 em três semanas; retorno ao tatame em 60 dias.

Caso 4 — Presbiopia inicial, busca independência para perto

Mulher, 47 anos, miopia de −1,25 D com astigmatismo de −0,50 D, começando presbiopia há um ano, intolerante à monovisão tradicional quando testada com lente de contato. Muita atividade em computador e smartphone.

Avaliação: boa saúde ocular, córnea normal, cristalino transparente. Conduta: LASIK bilateral com protocolo PRESBYOND Blended Vision (Zeiss MEL 90). Resultado: boa visão para longe e intermediário em ambos os olhos, leitura prolongada confortável na maior parte do dia, eventual uso de óculos apenas para leitura muito pequena em baixa luminosidade.

Caso 5 — Ectasia pós-LASIK antigo, necessidade de tratamento misto

Homem, 42 anos, operado com LASIK há 15 anos (técnica antiga, microcerátomo), apresentou nos últimos 5 anos piora progressiva da visão, com surgimento de astigmatismo irregular e redução da acuidade visual corrigida. Tomografia confirmou ectasia pós-LASIK.

Conduta: crosslinking corneano bilateral para estabilizar a córnea, seguido, 6 meses depois, de adaptação de lente escleral para reabilitação visual. O caso ilustra por que a avaliação pré-operatória meticulosa é crítica: as tecnologias de tomografia que permitiriam detectar os sinais de risco não existiam quando esse paciente foi operado nos anos 2000.

Caso 6 — Alto astigmatismo e córnea regular

Mulher, 38 anos, astigmatismo de −4,75 D com pequena miopia (−1,00 D), nunca conseguiu adaptar-se a lentes de contato. Usa óculos de grau o tempo todo. Córnea regular, paquimetria 550 μm.

Conduta: LASIK com perfil topography-guided (Contoura Vision na Wavelight EX500), aproveitando a tomografia para personalizar a correção ao padrão específico do astigmatismo dela. Resultado: visão 20/20 sem correção; ganho qualitativo importante em relação aos óculos, principalmente à noite.

Caso 7 — Hipermetropia baixíssima e presbiopia inicial: READ só no olho não dominante

Homem, 45 anos, advogado, com +0,25 D de hipermetropia em cada olho e presbiopia inicial há cerca de um ano — enxergava bem de longe sem óculos, mas havia passado a precisar de óculos de leitura para celular, contratos e computador. Queixa central: incômodo com a dependência crescente de óculos para perto. Cristalino transparente, córneas regulares, tomografia normal.

Teste de dominância ocular: realizado em consultório com o teste do furo (Miles / hole-in-card) — o paciente entrelaça as mãos formando uma pequena abertura e mira um objeto distante com os dois olhos abertos; em seguida fecha um olho de cada vez. O olho que continua enxergando o objeto pela abertura é o dominante. Confirmamos também com um segundo método (teste da lente de +1,50 D — posicionando a lente à frente de cada olho alternadamente, o olho cujo embaçamento incomoda mais é o dominante). Conclusão: olho direito dominante, olho esquerdo não dominante.

Conduta: READ FemtoLASIK somente no olho esquerdo (não dominante), com alvo refracional de −1,25 D e tratamento asférico adicional para ampliar a profundidade de foco. O olho direito foi preservado sem tratamento — continuaria enxergando nitidamente para longe.

Resultado: já no primeiro dia o paciente enxergava J1 para perto no olho esquerdo (leitura de letras miúdas sem esforço) e manteve 20/20 para longe no olho direito. Adaptação binocular excelente, sem queixas de halos ou desconforto. Retorno a todas as atividades profissionais em 48 horas, sem óculos.

A seção de Perguntas Frequentes abaixo reúne dúvidas que recebo com frequência ao longo dos anos. Se a sua pergunta não estiver aí, entre em contato pelo WhatsApp — a equipe responde pessoalmente.

1. AAO EyeWiki. LASIK for myopia and astigmatism: safety and efficacy. n.d.
2. AAO EyeWiki. Photorefractive keratectomy (PRK). n.d.
3. AAO EyeWiki. Small incision lenticule extraction (SMILE). n.d.
4. American Academy of Ophthalmology. Refractive errors and refractive surgery preferred practice pattern. 2022.
5. Trokel SL, Srinivasan R, Braren B. Excimer laser surgery of the cornea. Am J Ophthalmol. 1983;96(6):710-715.
6. Pallikaris IG, Papatzanaki ME, Stathi EZ, Frenschock O, Georgiadis A. Laser in situ keratomileusis. Lasers Surg Med. 1990;10(5):463-468.
7. Sekundo W, Kunert KS, Blum M. Small incision corneal refractive surgery using the small incision lenticule extraction (SMILE) procedure for the correction of myopia and myopic astigmatism: results of a 6 month prospective study. Br J Ophthalmol. 2011;95(3):335-339.
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22. U.S. Food and Drug Administration. When is LASIK not for me?
23. U.S. Food and Drug Administration. What are the risks and how can I find the right doctor for me?
24. U.S. Food and Drug Administration. What should I expect before, during, and after surgery?
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28. Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO). Condutas do CBO — cirurgia refrativa: diretrizes nacionais de indicação e seleção de pacientes para cirurgia refrativa. n.d.
29. Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Anexo II da RN nº 465/2021, atualizado pela RN nº 676/2026. Diretriz de utilização 13: cirurgia refrativa (PRK ou LASIK). 2026.