PRK, LASIK ou SMILE: qual a diferença e qual é pra você

Por Dr. Lucca Ortolan Hansen, especialista em Cirurgia Refrativa, Córnea e Ceratocone pela USP, fundador da Ortolan Oftalmologia em Pinheiros, São Paulo.

Quase toda semana ouço a mesma pergunta no consultório: 'Qual das três é melhor, PRK, LASIK ou SMILE?' Nenhuma é a melhor no vácuo. O que existe é a melhor técnica pra cada olho. Mas, pra chegar lá, você precisa entender o que diferencia as três. Esse guia é exatamente isso.

Imagine que a córnea (a 'janela da frente' do olho) precisa ser esculpida pra corrigir a nitidez da imagem que chega à retina. O laser faz isso com precisão de micrômetros. A diferença entre PRK, LASIK e SMILE está em como o cirurgião acessa o tecido interno pra fazer essa escultura.

Nos anos 1980, o excimer laser revolucionou a medicina ao vaporizar córnea com precisão submicrométrica sem aquecer o tecido ao redor. Dali nasceram as três abordagens que temos hoje. Cada uma tem um perfil próprio de recuperação, segurança e indicação.

Antes de entrar em cada técnica, vale ter em mente um ponto que vai aparecer ao longo do texto: a integridade biomecânica da córnea importa. Quanto menos tecido e camadas superficiais forem removidos ou cortados, mais resistente ela fica depois. Isso é relevante pra quem tem córnea fina, pratica esporte de contato ou tem histórico familiar de ceratocone.

Se o LASIK é 'fazer uma tampa pra entrar', o PRK é mais simples: remove a camada mais externa da córnea (o epitélio) e esculpe direto na superfície. Pense numa lixa de precisão que remove exatamente o que precisa, sem criar nenhum compartimento interno.

O epitélio se regenera sozinho em 3 a 5 dias. Nesse período, o paciente fica com uma lente de contato terapêutica colocada pelo cirurgião pra proteger a córnea enquanto o epitélio fecha. Depois que ele fecha, a lente é retirada em consultório e a visão começa a estabilizar.

Como é a recuperação do PRK

Esse é o ponto em que o PRK perde em conforto. Nos primeiros 3 a 4 dias há ardência, lacrimejamento e visão muito embaçada. Não é uma dor insuportável, mas é real. Usamos colírios anestésicos, anti-inflamatórios e analgésico oral pra ajudar. A maioria das pessoas já consegue trabalhar na semana seguinte, mas a visão final demora de 1 a 3 meses pra estabilizar por completo.

Pra quem não pode parar alguns dias, isso é uma desvantagem concreta. Mas existe um grupo em que o PRK é a escolha mais segura, independente do incômodo inicial.

Quando o PRK é a indicação mais segura

• Córnea fina ou limítrofe: paquimetria abaixo de 490-500 μm tende a inviabilizar o LASIK (que precisa de espessura pra criar o flap com segurança). O PRK não cria nenhum compartimento, então consome menos tecido.
• Esporte de contato e profissões de risco: artes marciais, boxe, rugby, militares, policiais, bombeiros. Sem flap, não tem risco de deslocamento da tampa em caso de golpe. Quem pratica essas atividades tende a preferir PRK ou SMILE por esse motivo.
• Topografia com padrão limítrofe: quando a topografia de córnea mostra assimetrias sugestivas, evitar o corte do LASIK é mais seguro. Em casos específicos, combina com crosslinking profilático.
• Pacientes mais jovens com histórico familiar de ceratocone: preservar ao máximo as camadas superficiais da córnea é uma precaução razoável nesses casos.

O resultado visual final do PRK, depois de estabilizado, é equivalente ao LASIK e ao SMILE em olhos bem indicados. O que muda é o caminho até lá.

O LASIK é, provavelmente, a cirurgia refrativa mais realizada no mundo. A ideia é criar uma 'tampa' fina na superfície da córnea, dobrar essa tampa pra o lado, esculpir o tecido interno com o laser e recolocar a tampa. Como o epitélio não é removido (só levantado e reposicionado), a recuperação é muito mais rápida.

Hoje, a criação dessa 'tampa' (chamada de flap) é feita com o laser de femtosegundo, não mais com uma lâmina mecânica. Isso aumentou muito a precisão, a segurança e a reprodutibilidade do procedimento.

Como é a recuperação do LASIK

Essa é a grande vantagem do LASIK: no dia seguinte, a maioria das pessoas já enxerga bem o suficiente pra trabalhar. O epitélio nunca foi removido, então não tem a fase de regeneração que o PRK exige. Há um lacrimejamento e uma sensação leve de corpo estranho no dia da cirurgia, mas nos primeiros 2 a 3 dias já está confortável.

A visão final estabiliza em 2 a 6 semanas. O olho seco, que é o efeito colateral mais comum, costuma ser mais intenso nos primeiros 3 meses e tende a melhorar ao longo do primeiro ano.

O que considerar sobre o flap do LASIK

• O flap permanece pra sempre. Ele adere por força natural do estroma, mas é uma camada cirúrgica que continua existindo. Em traumas muito intensos (acidente de carro, golpe forte na região ocular), pode deslocar. No dia a dia, isso não é um problema. Em profissões e esportes de alto risco, é um fator a pesar.
• Olho seco temporário: o flap secciona nervos corneanos superficiais. Isso reduz o reflexo de produção de lágrima nos primeiros meses. Quem já tem olho seco pré-existente precisa tratar antes de operar.
• Requisitos de espessura: o LASIK precisa de córnea com espessura suficiente pra criar o flap e ainda deixar um leito residual seguro depois da escultura. Em córneas finas, esse cálculo não fecha, e o LASIK não é a indicação.

O SMILE é a técnica mais recente das três. A analogia mais fácil pra entender: é como tirar uma lentinha de tecido de dentro da córnea por uma portinha pequena, sem criar flap nenhum e sem remover o epitélio.

O laser de femtosegundo recorta um disco de tecido dentro da córnea (chamado de lentículo), com espessura calculada pro grau a ser corrigido. Depois, por uma incisão de 2 a 4 mm na lateral, o cirurgião retira esse lentículo com um instrumento delicado. A córnea se acomoda no espaço onde ele estava, alterando a curvatura e corrigindo o grau. Só femtosegundo, sem excimer.

Como é a recuperação do SMILE

Fica entre PRK e LASIK: melhor que o PRK (sem a fase de regeneração do epitélio), um pouco mais lenta que o LASIK nos primeiros 3 dias. A maioria das pessoas consegue voltar às atividades em 3 a 5 dias. A visão final costuma estabilizar em 4 a 8 semanas.

As vantagens do SMILE sobre o LASIK

• Sem flap: sem risco de deslocamento em trauma. Vantagem compartilhada com o PRK. Pra quem pratica esportes de contato mas tem córnea de espessura adequada, o SMILE combina a recuperação mais rápida sem o risco do flap.
• Menor impacto nos nervos corneanos: a incisão pequena secciona menos nervos que o flap do LASIK. O olho seco pós-operatório tende a ser menos intenso nos primeiros meses, embora a diferença tenda a se equilibrar no longo prazo.
• Melhor biomecânica que o LASIK em graus altos: ao não criar um flap, as camadas mais resistentes da córnea ficam mais intactas. A diferença é mais relevante em graus acima de 5 ou 6 dioptrias.

As limitações do SMILE

• Custo mais alto: o equipamento (VisuMax da Zeiss) e o insumo são mais caros. Reflete no valor final pra o paciente.
• Indicação principal em miopia e astigmatismo miópico: correção de hipermetropia com SMILE existe, mas tem disponibilidade limitada no Brasil.
• Retoque é mais complexo: quando necessário, usa-se PRK sobre o leito residual, o que adiciona uma etapa.
• Curva de aprendizado importa: a extração do lentículo é uma manobra manual delicada. A experiência do cirurgião tem peso direto no resultado.

O quadro abaixo resume os pontos que mais importam no dia a dia:

• Recuperação visual inicial: LASIK é o mais rápido (24-48h), SMILE em seguida (3-5 dias), PRK é o mais lento (7-14 dias pra visão funcional, 1-3 meses pra visão final).
• Conforto no pós-operatório: LASIK e SMILE são bem tolerados. PRK tem fase de desconforto nos primeiros 3-5 dias enquanto o epitélio regenera.
• Risco de olho seco: LASIK tem o maior impacto nos primeiros meses. SMILE tem impacto menor. PRK tem o menor impacto dos três.
• Segurança em esporte de contato: PRK e SMILE ganham, porque não criam flap. LASIK tem risco teórico de deslocamento do flap em traumas intensos.
• Integridade biomecânica da córnea: PRK preserva mais (sem flap, sem lentículo interno). SMILE fica no meio. LASIK tem o maior impacto das três.
• Custo: PRK e LASIK têm valores próximos. SMILE custa mais.

Em termos de resultado visual final, as três técnicas são equivalentes quando bem indicadas. A diferença está no caminho até lá e no perfil de segurança de cada uma.

A escolha da técnica não é preferência do paciente nem do cirurgião. Ela sai dos exames. Topografia, tomografia de córnea, paquimetria, mapa epitelial, avaliação do filme lacrimal e o estilo de vida do paciente entram no cálculo.

De forma geral, os perfis que direcionam pra cada técnica:

Perfil pra PRK

• Córnea fina (paquimetria limítrofe ou abaixo de 490-500 μm).
• Praticantes de esporte de contato, militares, bombeiros, policiais.
• Topografia de córnea com assimetrias ou padrão suspeito pra ceratocone.
• Pacientes com histórico familiar de ceratocone em que qualquer cirurgia mais conservadora seja preferível.
• Quem já tentou LASIK e não tem espessura pra retoque, pode retratar com PRK.

Perfil pra LASIK

• Córnea com espessura adequada (acima de 500 μm com leito residual seguro pós-ablação).
• Necessidade de retorno rápido ao trabalho e às atividades.
• Sem esporte de contato significativo.
• Olho seco leve ou ausente (ou tratado e controlado antes da cirurgia).
• Hipermetropia ou graus mistos, onde o SMILE tem disponibilidade mais limitada.

Perfil pra SMILE

• Miopia e astigmatismo miópico, principalmente acima de 3-4 dioptrias.
• Praticantes de esportes de contato com córnea de espessura adequada (sem flap, sem limite de espessura tão restritivo quanto o LASIK).
• Pacientes que querem combinar boa recuperação com menor risco de olho seco pós-operatório.
• Quem aceita pagar mais pela técnica mais nova.

Em muitos casos, mais de uma técnica é viável pro mesmo paciente. Nesses casos, conversamos sobre as prioridades: recuperação mais rápida, menor impacto no olho seco, segurança em esporte, custo. A decisão é conjunta.

Alguns achados nos exames mudam o plano de forma definitiva. O principal é o ceratocone subclínico: se a tomografia de córnea mostrar sinais de ceratocone não diagnosticado antes, o LASIK está contraindicado. O PRK combinado com crosslinking profilático ou a lente fácica (ICL) entram como alternativas.

Existem situações em que nenhuma das três técnicas a laser é a indicação. Os casos mais comuns:

• Miopia muito alta (acima de 8-10 dioptrias): a ablação seria excessiva. A lente fácica (ICL) adiciona poder óptico sem mexer na córnea e costuma dar resultado óptico superior nesses graus.
• Hipermetropia alta: acima de +5,00 a +6,00 dioptrias, a lente fácica ou a troca do cristalino são mais previsíveis.
• Astigmatismo alto: acima de certos limites, combinado com grau alto, o laser pode não ter precisão suficiente.
• Córnea com ceratocone ativo ou suspeita forte: a laser qualquer é contraindicado. O crosslinking corneano vem antes, e a reabilitação visual segue por outras vias.
• Pacientes acima de 55 anos com presbiopia estabelecida: a troca refrativa do cristalino (similar à cirurgia de catarata) resolve grau e presbiopia de uma vez, com lentes multifocais ou EDOF.
• Grau instável: qualquer cirurgia refrativa exige grau estável há pelo menos 12 meses. Operar antes disso resulta em recidiva previsível.

A cirurgia refrativa tem um guia completo que cobre todas essas situações em detalhes, incluindo custo, convênio e o dia a dia do pós-operatório. Vale ler antes da consulta.

Pra quem quer entender o mecanismo mais fundo:

PRK (Photorefractive Keratectomy): o excimer laser de 193 nm remove tecido por fotoablação, sem calor residual. O epitélio é retirado por solução alcoólica diluída, instrumento manual ou pelo próprio laser (PRK transepitelial). A escultura acontece diretamente no estroma anterior. A biomecânica é preservada porque as camadas de Bowman e o estroma superficial sofrem menos impacto que no LASIK. Em graus altos, mitomicina C é aplicada no final pra prevenir haze (cicatriz subepitelial esbranquiçada).

LASIK (Laser in situ Keratomileusis): o flap de femtosegundo tem espessura de 100-120 μm com articulação numa das extremidades. Após levantamento, o excimer esculpe o estroma médio. O leito residual estromal mínimo aceito é de 280-300 μm. Abaixo disso, o risco de ectasia (enfraquecimento biomecânico progressivo) aumenta. O flap reposicionado adere por pressão de sucção natural, sem pontos.

SMILE (Small Incision Lenticule Extraction): o VisuMax (Carl Zeiss, 500 kHz) recorta o lentículo em dois planos de femtosegundo, criando uma lentilha de tecido com espessura proporcional ao grau. A incisão de acesso tem 2-4 mm. A extração manual é a etapa mais cirurgião-dependente. Estudos laboratoriais mostram que o SMILE preserva mais tensile strength corneana comparado ao LASIK, especialmente em maiores graus de ablação, por manter mais das fibras lamelares superficiais intactas.

Exames que definem a técnica: topografia de córnea (curvatura da face anterior), tomografia de córnea com análise de espessura e face posterior (Pentacam, Galilei, Revo OCT, Scansys), paquimetria em mapa, mapa epitelial por OCT (detecta ceratocone subclínico antes da curvatura alterar), e avaliação do filme lacrimal. O conjunto desses dados, associado ao grau e ao estilo de vida, define a indicação com segurança.

Rastreio de ceratocone antes de qualquer cirurgia refrativa: o ceratocone subclínico é a principal razão pra contraindicar LASIK. A tomografia de córnea com análise de face posterior detecta sinais precoces que a topografia convencional não enxerga. O mapa epitelial é ainda mais sensível: o epitélio remodela antes da curvatura mudar. Um exame de córnea completo antes de qualquer refrativa não é opcional.

Qual técnica dói mais? PRK tem desconforto real nos primeiros 3-5 dias (ardência, sensação de areia, fotofobia). LASIK e SMILE são bem tolerados desde o dia seguinte.

Posso mudar de ideia depois da avaliação? Sim. A técnica é decidida depois dos exames, não antes. Se os exames mostrarem que sua córnea comporta mais de uma opção, conversamos sobre as prioridades e decidimos juntos.

O SMILE é melhor que o LASIK? Depende do caso. Em graus altos e em quem quer evitar flap, o SMILE tende a ter vantagens biomecânicas e de olho seco. Em hipermetropia ou em quem precisa de retorno rápido a custo menor, o LASIK pode ser mais adequado.

O PRK é 'pior' porque é mais antigo? Não. É a técnica mais conservadora do ponto de vista da córnea. Em córneas finas ou topografia suspeita, é a indicação mais segura, independente do desconforto inicial.

Com miopia de 2 dioptrias, qual técnica? Qualquer das três funciona tecnicamente. A escolha vai depender de outros fatores: espessura da córnea, profissão, esporte, disponibilidade de retorno ao trabalho, preferência de custo.

Este artigo é educativo. A indicação definitiva da técnica depende da sua avaliação completa, com exames e discussão individualizada. Qualquer decisão sai do consultório, não de um guia online.

As informações deste artigo seguem as diretrizes e a evidência clínica publicada pelas seguintes instituições:

• AAO (American Academy of Ophthalmology) — Preferred Practice Patterns: Refractive Errors & Refractive Surgery; EyeWiki (PRK, LASIK, SMILE).
• NEI/NIH (National Eye Institute) — informações sobre correção refrativa e técnicas cirúrgicas.
• Cochrane — revisões sistemáticas sobre resultados comparativos de LASIK, PRK e SMILE.
• AAO PPP (Preferred Practice Patterns) — critérios de indicação, segurança e seguimento em cirurgia refrativa.
• Mayo Clinic — visão geral de técnicas de cirurgia refrativa e critérios de candidatura.