Gonioscopia

O que é? Exame que avalia o ângulo entre a íris e a córnea do olho. Este ângulo é muito importante pois é a via de drenagem do líquido interno do olho (humor aquoso). Em caso de obstrução deste ângulo pode haver glaucoma agudo por fechamento angular. ​Como é realizado? Utiliza-se uma lente especial para avaliar o ângulo do olho do paciente.​Qual finalidade? Classificar se o paciente tem ângulo aberto, ângulo suscetível à fechamento, ou ângulo fechado. Pacientes com ângulo suscetível à fechamento podem desenvolver aumento súbito da pressão do olho, com risco de perda de visão rápida, dor ocular, vômitos. O fechamento do ângulo pode ocorrer mais comumente nos idosos, nos pacientes que não fizeram cirurgia de catarata, nos pacientes hipermétropes (especialmente naqueles com alto grau de hipermetropia).​Como este teste pode ajudar no seguimento de pacientes com glaucoma? A classificação do paciente entre Glaucoma de Ângulo Fechado e Glaucoma de Ângulo Aberto é essencial para o correto acompanhamento e tratamento dos pacientes com Glaucoma. Precisa de Preparo? Não há necessidade de preparo para o exame.Precisa Dilatar? Não é preciso dilatar para o Teste de Gonioscopia.Quanto tempo leva? A duração do exame é de 10 minutos habitualmente.

Após uso de colírio anestésico, usa-se uma lente com espelhos (à esquerda) para se visualizar o ângulo do olho (imagens de gonioscopia abaixo).

No glaucoma, não basta saber a pressão. O médico precisa saber se o ralo do olho está aberto, estreito ou fechado. A gonioscopia é o exame que olha esse ralo.

Esse ralo se chama ângulo iridocorneano: a região onde a córnea encontra a íris e por onde o humor aquoso escoa. Ele é invisível no exame comum por causa da reflexão da luz na córnea. Para enxergar, o médico usa uma lente com espelhos.

Pra quem é esse exame

A gonioscopia é parte central da avaliação de glaucoma. Ela costuma ser indicada em:

• Suspeita ou diagnóstico de glaucoma: classificar o tipo de ângulo antes de definir tratamento.
• Pressão ocular alta: entender se há risco de fechamento angular.
• Hipermetropia alta ou olho pequeno: anatomia que pode deixar o ângulo mais estreito.
• Antes de dilatar em casos de risco: confirmar se a dilatação é segura.
• Planejamento de iridotomia a laser: quando o ângulo é estreito ou suscetível a fechamento.
• Trauma ocular: procurar recessão angular, que pode causar glaucoma tardio.
• Glaucoma neovascular, pigmentar ou pseudoexfoliativo: identificar sinais específicos no ângulo.¹²

Como o exame é feito

A equipe pinga colírio anestésico. Depois, uma lente especial encosta suavemente na córnea com gel. A lente não corta, não arranha e não entra no olho. Ela funciona como um espelho que revela o ângulo escondido.

• Você fica sentado na lâmpada de fenda, igual ao exame comum do consultório.
• O médico olha quatro quadrantes do ângulo.
• O exame dura poucos minutos.
• Depois, pode ficar leve sensação de corpo estranho por um tempo curto.

Como há anestesia, evite esfregar o olho logo depois.

Preciso me preparar?

Não precisa jejum nem acompanhante. O ponto principal é não fazer o exame com a pupila dilatada.

• Se você usa colírios de glaucoma, mantenha conforme orientação médica.
• Avise se tem alergia a colírio anestésico, embora isso seja incomum.
• Se usa lente de contato, retire antes do exame.
• Se o olho estiver muito irritado, o médico pode adaptar a técnica.

O que o médico procura

A gonioscopia não mede apenas 'aberto ou fechado'. Ela procura sinais que explicam o tipo de glaucoma e o melhor tratamento.

• Largura do ângulo: aberto, estreito, suscetível a fechamento ou fechado.
• Trabeculado pigmentado: região de drenagem com mais ou menos pigmento.
• Sinéquias anteriores: aderências da íris ao ângulo.
• Neovasos: vasos anormais no ângulo, sugestivos de glaucoma neovascular.
• Recessão angular: alteração pós-trauma que aumenta risco de glaucoma no futuro.
• Material pseudoexfoliativo ou pigmento excessivo: pistas para subtipos de glaucoma.³

Ângulo aberto, estreito ou fechado

O líquido do olho precisa sair pelo ângulo. Se o caminho está aberto, a estratégia é uma. Se está estreito, a estratégia muda.

• Ângulo aberto: o ralo está visível, mas a drenagem pode funcionar mal. Tratamento costuma envolver colírios, laser SLT ou cirurgias conforme gravidade.
• Ângulo estreito: a íris fica próxima do trabeculado. Pode haver risco de fechamento, especialmente com dilatação ou em ambientes escuros.
• Ângulo fechado: parte do caminho está bloqueada. Pode exigir iridotomia a laser, cirurgia de catarata ou cirurgia de glaucoma.

Quando o fechamento é agudo, com dor forte, olho vermelho, náusea e queda visual, é uma situação que exige atenção oftalmológica urgente.⁴

Como a gonioscopia muda o tratamento

Dois pacientes com a mesma pressão podem receber tratamentos diferentes se o ângulo for diferente.

• Ângulo aberto: colírios, trabeculoplastia seletiva a laser (SLT) e cirurgias filtrantes entram conforme estágio e alvo de pressão.
• Ângulo estreito: iridotomia a laser ou cirurgia de catarata podem abrir o espaço de drenagem em casos selecionados.
• Glaucoma neovascular: o foco pode incluir tratar a doença da retina que criou vasos anormais no ângulo.
• Cirurgias minimamente invasivas para glaucoma (MIGS, Minimally Invasive Glaucoma Surgery): muitas dependem de visualizar e acessar o ângulo corretamente.

Por isso, a gonioscopia continua importante mesmo com OCT e exames modernos de imagem.⁵

Limitações honestas

A gonioscopia é examinador-dependente. O resultado melhora quando o médico tem técnica e quando o paciente consegue colaborar.

• Pressão excessiva da lente: pode abrir artificialmente um ângulo estreito.
• Luz muito forte: pode contrair a pupila e alterar a aparência do ângulo.
• Córnea opaca ou edema: dificulta ver as estruturas.
• Paciente muito ansioso: pode apertar os olhos e dificultar a avaliação.
• Imagem de OCT não substitui totalmente: AS-OCT ajuda, mas a gonioscopia ainda vê pigmento, neovasos e detalhes dinâmicos.

Perguntas frequentes

A lente toca o olho? Sim, mas com colírio anestésico. Você sente pressão leve, não dor.

Por que não pode dilatar antes? Porque a dilatação pode alterar o ângulo e invalidar a avaliação. Em olhos predispostos, também pode aumentar risco de fechamento.

Preciso repetir a gonioscopia? Sim, em alguns casos. O ângulo pode mudar com idade, catarata, cirurgia, trauma ou evolução do glaucoma.

É o mesmo que medir pressão? Não. A tonometria mede a pressão. A gonioscopia mostra o caminho de drenagem que ajuda a explicar essa pressão.

Detalhes técnicos

A córnea periférica causa reflexão total interna, impedindo visualização direta do ângulo. A lente gonioscópica elimina essa reflexão e usa espelhos ou prisma para mostrar estruturas como linha de Schwalbe, trabeculado, esporão escleral, corpo ciliar e raiz da íris.

A classificação do ângulo pode ser descrita por sistemas como Shaffer ou Spaeth, que graduam abertura, inserção da íris e configuração periférica. Na prática clínica, o ponto decisivo é se o trabeculado posterior e o esporão escleral são visíveis em cada quadrante.

A gonioscopia dinâmica com lente de quatro espelhos pode diferenciar fechamento aposicional, quando a íris apenas encosta, de sinéquia anterior periférica, quando há aderência real.²

Fontes e referências

American Academy of Ophthalmology (AAO)

AAO Preferred Practice Patterns — Primary Open-Angle Glaucoma

AAO Preferred Practice Patterns — Primary Angle Closure

AAO EyeWiki — Primary Open-Angle Glaucoma

1. American Academy of Ophthalmology. Understanding glaucoma: symptoms, causes, diagnosis, treatment. n.d.
2. Gedde SJ, Vinod K, Wright MM, et al. Primary open-angle glaucoma preferred practice pattern. Ophthalmology. 2021;128(1):P71-P150.
3. AAO EyeWiki. Primary open-angle glaucoma. n.d.
4. American Academy of Ophthalmology. Eye pressure: what is intraocular pressure? n.d.
5. American Academy of Ophthalmology. Laser trabeculoplasty. n.d.