Colorações vitais (Fluoresceína + Verde Lissamina)

Já ouviu falar em 'coloração da superfície do olho'? É exatamente isso. A gente aplica dois corantes em sequência, e eles revelam áreas lesadas que seriam invisíveis sem eles. É o exame que fecha o diagnóstico de olho seco moderado a severo e de várias outras doenças da superfície ocular.

Pra quem é esse exame

O médico pede as colorações vitais quando quer ver o dano da superfície ocular com os próprios olhos, não só inferir pelos sintomas. Situações típicas:

• Olho seco moderado a severo com ardência, sensação de areia ou visão embaçada que melhora depois de piscar.
• Ceratite (inflamação da córnea), úlcera corneana ou suspeita de infecção herpética.
• Disfunção das glândulas de Meibômio (MGD, Meibomian Gland Dysfunction) e blefarite posterior crônica.
• Doença do enxerto contra hospedeiro ocular (GVHD, Graft-versus-Host Disease) em pacientes transplantados.
• Síndrome de Sjögren (Sjögren's syndrome) e outras doenças autoimunes com envolvimento ocular.
• Pré-operatório de cirurgia refrativa (LASIK, PRK) e implante de lente fácica: dano subclínico pode comprometer o resultado.
• Ceratoconjuntivite vernal (VKC, Vernal Keratoconjunctivitis) e atópica (AKC, Atopic Keratoconjunctivitis) em crianças: a coloração estadía a doença e guia o tratamento.¹

Os dois corantes, um exame

Pense na superfície do olho como o assoalho de uma casa. A fluoresceína encontra os buracos no piso da córnea. A lissamina encontra as telhas podres da conjuntiva. São problemas diferentes, precisam de ferramentas diferentes.

Fluoresceína sódica 2%: corante laranja-amarelado que, sob luz azul-cobalto com filtro amarelo de barreira, aparece verde-brilhante. Ela penetra só onde as junções entre as células da córnea estão rompidas, tornando visíveis os defeitos epiteliais (arranhões, úlceras, ceratite ponteada). Também se mistura ao filme lacrimal e permite medir o tempo de ruptura do filme lacrimal (BUT, Break-Up Time): menos de 5 segundos é instabilidade significativa.

Verde-lissamina 1% (lissamine green B): corante azul-esverdeado visto sob luz branca comum, sem filtros especiais. Age por mecanismo diferente: penetra em células com membrana danificada ou deficiente em mucinas protetoras. Identifica células conjuntivais desvitalizadas mas ainda presentes, que a fluoresceína não vê. Por isso a lissamina é o corante de escolha para a conjuntiva no diagnóstico de olho seco, sendo mais sensível e muito menos irritante que o rosa Bengala (rose bengal), corante histórico praticamente abandonado por sua toxicidade e ardência intensa.²

Como o exame é feito

O exame é feito à lâmpada de fenda e segue uma sequência clara:

• Aplicação da fluoresceína: uma gota ou fita impregnada de fluoresceína 2% é instilada no fórnice inferior. O paciente pisca 2 a 3 vezes pra distribuir o corante.
• Avaliação com luz azul-cobalto: o médico observa a córnea com filtro amarelo de barreira. Áreas verdes indicam defeitos epiteliais. O cronômetro mede o BUT: tempo do último piscar até o primeiro furo no filme lacrimal.
• Intervalo de 5 a 10 minutos: aguarda a fluoresceína ser absorvida antes de aplicar a lissamina, evitando interferência entre os dois corantes.
• Aplicação da lissamina: uma gota de verde-lissamina 1% no fórnice inferior. Aguardar 30 a 60 segundos para o corante se distribuir.
• Avaliação com luz branca: o médico observa a conjuntiva bulbar e, se necessário com eversão palpebral, a conjuntiva tarsal. Células azul-esverdeadas indicam desvitalização.

O exame completo leva aproximadamente 15 a 20 minutos. O resultado sai na hora, interpretado na mesma consulta.²

Preciso me preparar?

O preparo é simples. Algumas coisas interferem no resultado:

• Lágrimas artificiais: suspender pelo menos 2 horas antes. Diluem os corantes e podem mascarar a coloração real.
• Maquiagem ocular: não usar no dia (rímel, delineador, sombra). Interferem na aplicação e na leitura dos corantes.
• Lentes de contato gelatinosas: retirar pelo menos 24 horas antes. Lentes rígidas ou esclerais com antecedência maior conforme orientação da equipe.
• Colírios com preservantes: informar ao médico. Em alguns casos é necessária uma janela de suspensão.

Não é preciso estar em jejum nem interromper medicações sistêmicas.

Padrões clássicos: o que cada desenho significa

A parte mais fascinante do exame é que o desenho formado pelos pontos corados já sugere o diagnóstico antes mesmo de qualquer exame de sangue ou imagem:

• Faixa interpalpebral horizontal (na zona de exposição entre as pálpebras): padrão mais comum do olho seco evaporativo. A córnea e a conjuntiva ficam expostas durante o dia, o filme evapora mais ali. Indica frequentemente disfunção das glândulas de Meibômio.
• Arco inferior em 'sorriso' (coloração no terço inferior da córnea): levanta suspeita de lagoftalmo noturno. Durante o sono, a pálpebra não fecha por completo, a córnea de baixo fica exposta. O médico vai perguntar se o parceiro já observou o olho entreaberto dormindo.
• Ramificações dendríticas centrais (galho de árvore com botões nas pontas): padrão clássico da ceratite herpética (Herpes simplex keratitis, HSV). Esse achado muda a conduta e pede avaliação oftalmológica logo. O tratamento costuma ser com antivirais; o uso de corticoide depende do tipo de envolvimento da córnea e fica a cargo do especialista. Não se automedique com colírio de corticoide nesse quadro: sem antiviral, ele pode agravar a infecção.
• Ponteado difuso inferior associado a bordo palpebral com espuma e telangiectasias: típico de blefarite posterior por MGD. A coloração com lissamina da conjuntiva tarsal (com eversão da pálpebra) confirma o envolvimento inflamatório local.
• Coloração conjuntival límbica superior difusa, bilateral: sugere ceratoconjuntivite vernal ou atópica, especialmente com úlcera em escudo no terço superior da córnea. Em GVHD ocular e síndrome de Sjögren, a coloração conjuntival costuma ser difusa bilateralmente, incluindo a conjuntiva tarsal.³

Como a Ortolan classifica a gravidade

Para padronizar a avaliação e acompanhar a evolução ao longo do tempo, a Ortolan usa a escala de Oxford (Bron AJ et al., Cornea 2003), a ferramenta semiquantitativa de referência para graduar o dano epitelial:

• Grau 0: nenhum ponto corado. Superfície íntegra.
• Grau I: até 5 pontos. Dano mínimo.
• Grau II: 5 a 15 pontos. Dano leve.
• Grau III: 16 a 30 pontos. Dano moderado.
• Grau IV: 31 a 45 pontos. Dano marcado.
• Grau V: mais de 45 pontos confluentes. Dano grave.

Grau acima de II (Oxford >2) é considerado clinicamente significativo e influencia as decisões de tratamento. Ao somar o escore da córnea (fluoresceína) com o da conjuntiva (lissamina), o médico obtém um panorama integrado do dano da superfície ocular num único protocolo de consulta.

Para pesquisa clínica, a escala NEI (National Eye Institute, NIH) é uma alternativa que divide a córnea em 5 zonas pontuadas de 0 a 3 cada (escore total de 0 a 15), mapeando com mais detalhe a distribuição topográfica do dano. Na prática diária, a Oxford é mais rápida e tem os painéis fotográficos em formato de bolso.

Por que faz parte do exame de olho seco completo

O TFOS DEWS II (Tear Film & Ocular Surface Society Dry Eye Workshop II, 2017) estabelece o protocolo diagnóstico de referência para olho seco. As colorações vitais são parte central desse protocolo:

• Questionário OSDI (Ocular Surface Disease Index, índice de doença da superfície ocular): quantifica os sintomas subjetivos.
• BUT com fluoresceína: avalia a estabilidade do filme lacrimal. Abaixo de 5 segundos, instabilidade significativa.
• Teste de Schirmer: quantifica a produção aquosa lacrimal.
• Colorações vitais (fluoresceína + lissamina): mapeiam o dano real da superfície. Fecham o quadro clínico.

Nenhum desses exames vale isolado. A combinação é o que diferencia olho seco leve de moderado-severo e orienta o escalonamento do tratamento: lubrificantes, higiene palpebral, calor úmido, colírios anti-inflamatórios, ciclosporina, luz intensa pulsada (IPL) ou procedimentos cirúrgicos em casos selecionados.⁴⁵

Limitações honestas

O exame é robusto, mas tem limitações reais:

• Variabilidade entre examinadores: a escala de Oxford tem concordância moderada entre médicos diferentes. O resultado é mais confiável quando comparado dentro do mesmo serviço, com o mesmo examinador, ao longo do acompanhamento.
• Quantidade de corante importa: volume grande de fluoresceína dilui o sinal e pode mascarar defeitos sutis. Fitas com volume controlado ajudam a padronizar.
• Timing entre aplicação e leitura: ler a fluoresceína menos de 30 segundos após a aplicação subestima o dano. Ler após 3 minutos, o piscar já limpou o corante das áreas de menor defeito.
• Ambiente: ar condicionado forte ou ventilação direta acelera a evaporação e altera o BUT artificialmente.
• Interpretação requer contexto: um ponto corado pode ser cicatriz antiga, pinguécula, corpo estranho subclínico ou córnea exposta. A coloração não substitui o exame completo à lâmpada de fenda.

Perguntas frequentes

O exame dói? Não. A fluoresceína causa leve queimação por 1 a 2 segundos, igual a qualquer colírio. A lissamina é ainda mais suave. Depois disso é completamente indolor. Sem agulha, sem contato com a córnea.

O corante mancha o olho pra sempre? Não. Tanto a fluoresceína quanto a lissamina são eliminadas pelo filme lacrimal em horas. O amarelo-esverdeado que aparece no espelho durante o exame é temporário. Lavar com soro fisiológico (SF 0,9%) ou água limpa acelera a remoção.

Quanto tempo a pálpebra fica colorida? Em geral 2 a 4 horas com o piscar normal. Em peles mais claras ou olhos com lacrimejamento reduzido, pode persistir até 6 horas. Lavar delicadamente ao redor das pálpebras com SF ou água e sabão neutro remove o corante da pele.

Posso usar maquiagem depois? Sim, assim que o corante desaparecer. Na prática, evite maquiagem nos olhos por pelo menos 2 a 3 horas após o exame.

Detalhes técnicos

Escala de Oxford (Bron AJ, Evans VE, Smith JA. Cornea 2003;22(7):640-650). Publicada originalmente para fluoresceína, é rotineiramente adaptada para lissamina na avaliação conjuntival. Os painéis fotográficos de referência com densidades crescentes de pontos (graus 0 a V) tornaram-se o padrão clínico mundial para graduação semiquantitativa do dano epitelial.

Escala NEI (Whitcher JP et al. Am J Ophthalmol. 2010;149(3):405-415). Desenvolvida para pesquisa clínica no contexto da síndrome de Sjögren, divide a córnea em 5 zonas pontuadas individualmente de 0 a 3 (escore total 0-15). O estudo de Whitcher 2010 também quantificou a variabilidade inter-examinador de ambas as escalas, com coeficientes kappa moderados, reforçando a necessidade de comparar resultados dentro do mesmo serviço.

TFOS DEWS II: Metodologia diagnóstica (Wolffsohn JS et al., Ocul Surf 2017). O relatório de metodologia do DEWS II posiciona o verde-lissamina como corante de escolha para a conjuntiva, substituindo o rosa Bengala por menor toxicidade epitelial e melhor tolerabilidade. O rosa Bengala, usado desde os anos 1930 como referência em pesquisa, tem mecanismo semelhante ao da lissamina (cora células desvitalizadas e desprovidas de mucina), mas causa ardência intensa e é praticamente abandonado na clínica atual.

Mecanismo diferencial dos dois corantes. A fluoresceína penetra onde as tight junctions (junções apertadas intercelulares) estão rompidas: o sinal é de defeito de junção (mais relevante na córnea). A lissamina penetra onde a membrana plasmática está danificada ou o glicocálice (camada de mucinas de proteção) está deficiente: o sinal é de desvitalização celular (mais relevante na conjuntiva, com alto número de células caliciformes). Essa diferença explica por que os dois corantes são complementares e não intercambiáveis.²⁴

Fontes e referências

1. American Academy of Ophthalmology. What is dry eye? Symptoms, causes and treatment. n.d.
2. Amescua G, Ahmad S, Cheung AY, et al. Dry eye syndrome preferred practice pattern. Ophthalmology. 2024;131(4):P1-P49.
3. Jones L, Downie LE, Korb D, et al. TFOS DEWS II management and therapy report. Ocul Surf. 2017;15(3):575-628.
4. Craig JP, Nichols KK, Akpek EK, et al. TFOS DEWS II Definition and Classification Report. Ocul Surf. 2017;15(3):276-283.
5. National Eye Institute. Dry eye. n.d.