Mapa Epitelial de Córnea

Você foi avaliado pra cirurgia refrativa e o médico pediu um mapa epitelial? Esse exame é parte do filtro que vai dizer se a córnea está segura pra fazer LASIK. Também é muito usado em quem tem ceratocone ou usou lente de contato por anos.

O epitélio corneano é a camada mais fina e externa da córnea, como um filme de proteção micrométrico com cerca de 50 µm de espessura (um milímetro tem 1.000 µm). O AS-OCT é um ultrassom de luz que tira fotos das camadas da córnea sem encostar. Juntos, eles produzem o mapa epitelial: uma tabela colorida que mostra a espessura desse filme em cada ponto da córnea.

Pra quem é esse exame

O mapa epitelial é pedido em quatro situações principais:

• Candidatos a cirurgia refrativa (LASIK ou PRK): qualquer candidato deve fazer o exame antes do procedimento. O epitélio pode mostrar sinais de ceratocone que a topografia ainda não detectou.
• Ceratocone suspeito ou confirmado: o exame acompanha a progressão e revela o padrão característico do cone antes de ele aparecer na topografia.
• Pós-LASIK e pós-PRK: monitora o remodelamento epitelial na zona ablacionada e ajuda a distinguir regressão refrativa de início de ectasia.
• Usuários de ortoceratologia (ortho-K): documenta o efeito da lente rígida noturna sobre o epitélio central e periférico.¹²

Como o exame é feito

O AS-OCT funciona como um ultrassom, mas usa luz infravermelha em vez de som. Ele varre a córnea em frações de segundo sem tocar o olho, distinguindo as camadas por diferença de refletividade. O resultado é o mapa colorido que o médico interpreta.

Na prática:

• Você senta na cadeira e apoia queixo e testa no suporte do aparelho, igual a qualquer outro exame oftalmológico.
• O médico posiciona o AS-OCT próximo ao olho sem encostar na córnea ou na pálpebra.
• Você olha para o ponto de fixação e mantém o olhar estável por alguns segundos.
• O escaneamento é concluído em menos de 5 segundos por olho. O mapa colorido aparece na tela em seguida.

Tempo total por olho: menos de 5 minutos. Não há colírio, não há luz forte, não há contato.

Preciso me preparar?

• Suspender lente de contato gelatinosa (macia) por 3 a 7 dias antes: a lente remodela o epitélio durante o uso; sem esse prazo, o mapa pode mostrar alterações induzidas pela lente em vez da córnea real.
• Lentes rígidas e esclerais: o prazo de suspensão é individualizado pelo médico, podendo ser de semanas a meses.
• Sem maquiagem ao redor dos olhos no dia: pode interferir na qualidade da captura.

Não é preciso jejum, nem suspender medicações orais, nem ir acompanhado. Pode dirigir normalmente depois.

O que o exame mostra

O mapa epitelial é uma tabela colorida dividida em zonas concêntricas e quadrantes. Zonas mais finas ficam em tons frios (azul, verde); zonas mais espessas, em tons quentes (laranja, vermelho). Cada quadrado tem o valor em µm.

A espessura epitelial normal fica entre 52 e 55 µm na região central. O setor superior costuma ser levemente mais fino (pálpebra pressiona o epitélio) e o inferior levemente mais espesso. Qualquer assimetria que fuja desse padrão é o que o médico procura.³

Por que faz parte do pré-refrativa

A complicação mais grave da cirurgia refrativa a laser é a ectasia pós-LASIK: a córnea começa a deformar progressivamente após a ablação, porque o tecido já tinha um sinal precoce de fragilidade que não apareceu na topografia convencional. A forma fruste de ceratocone é o ceratocone que ainda não aparece na topografia, mas o epitélio já sentiu.

O que acontece no olho: quando o estroma começa a protruir sutilmente, o epitélio faz o possível pra manter a superfície lisa. Ele se afina sobre o ponto de tensão e se espessa ao redor. A topografia mede a superfície total (epitélio mais estroma), então esse movimento compensatório do epitélio parcialmente esconde o problema. O mapa epitelial denuncia exatamente esse comportamento.

Reinstein et al (J Refract Surg 2009) foram os primeiros a mostrar sistematicamente que o padrão de espessura epitelial é significativamente diferente entre córneas normais, ceratocone forma fruste e ceratocone confirmado, mesmo quando paquimetria total e topografia se sobrepõem nas duas primeiras categorias.⁴⁵¹

O sinal de Gatinel: rosquinha epitelial no ceratocone

O sinal mais reconhecido no mapa epitelial tem nome popular: sinal da rosquinha (Epithelial Doughnut Sign, descrito por Damien Gatinel). O nome descreve exatamente o que aparece no mapa:

• Buraco da rosquinha: afinamento epitelial focal sobre o ápice do cone, geralmente 3 a 5 µm abaixo do esperado.
• Aro da rosquinha: espessamento epitelial periférico ao redor do cone.

Por que esse padrão ocorre? O epitélio é um tecido plástico. Quando o estroma protruiu, o epitélio se afina sobre o ápice para suavizar a irregularidade de superfície e se espessa ao redor tentando compensar a transição. O mapa captura esse comportamento com precisão micrométrica.

A importância clínica: o sinal da rosquinha pode aparecer em córneas com topografia ainda normal. Em candidatos pré-LASIK com esse padrão, mesmo sem alteração topográfica clara, o risco de ectasia pós-operatória é significativamente maior. A triagem com ETM existe por causa disso.²⁶⁷

Pós-LASIK, ortho-K e outras aplicações

• Pós-LASIK e pós-PRK: o epitélio se espessa progressivamente no centro após ablações miópicas, tentando compensar a curvatura ablacionada. Esse espessamento pode mascarar a refração estromal real. Em pacientes com regressão refrativa, o ETM distingue se o problema é remodelamento epitelial ou início de ectasia, o que muda completamente a conduta.
• Ortho-K: o uso noturno da lente rígida adelgaça o epitélio central e espessa o periférico. Esse padrão é o oposto do ceratocone e confirma que o efeito desejado está ocorrendo. Seguimentos seriados com ETM permitem ajustar a geometria da lente.
• Ceratites cicatrizadas e distrofias epiteliais: o ETM quantifica a extensão do envolvimento epitelial em distrofias como a de Cogan (distrofia da membrana basal epitelial) e de Meesmann, e em sequelas de úlceras.³⁸⁹

Limitações honestas

• Lente de contato sem suspensão adequada: é a principal fonte de erro. O remodelamento induzido pela lente pode durar dias a semanas após a retirada e gerar falsos positivos ou negativos. Prazo de suspensão é inegociável.
• Filme lacrimal instável: quando o filme lacrimal rompe antes da captura, a superfície fica irregular e o algoritmo de segmentação pode interpretar a irregularidade como variação epitelial. Pacientes com olho seco severo podem precisar de lubrificante em gel sem conservante antes do exame.
• Cicatrizes subepiteliais e distrofias raras: podem dificultar a segmentação automática nas regiões afetadas. O aparelho sempre exibe índices de qualidade da captura, que o médico confere antes de interpretar os valores.
• ETM não substitui a topografia: ele acrescenta uma dimensão que a topografia não tem. A decisão de operar ou não combina ETM, topografia, tomografia corneana (Pentacam ou Galilei), paquimetria e biomecânica. Um ETM isolado não fecha nem exclui nenhum diagnóstico.⁶

Perguntas frequentes

Preciso suspender a lente de contato? Sim, obrigatoriamente. Lentes gelatinosas: 3 a 7 dias antes. Lentes rígidas e esclerais: prazo individualizado pelo médico, podendo ser semanas a meses. Ignorar esse prazo é a principal causa de resultado enganoso.

O exame dói? Não. Sem contato com o olho, sem colírio, sem luz intensa. O paciente apoia o queixo no suporte e olha para o ponto de fixação. É um dos exames mais rápidos e confortáveis da oftalmologia.

Quanto tempo demora? A captura leva menos de 5 minutos por olho. Incluindo topografia e paquimetria (exames que costumam ser feitos junto), reserve 20 a 30 minutos para a consulta de exames corneanos.

O mapa epitelial detecta ceratocone antes da topografia? Em muitos casos, sim. O sinal da rosquinha pode aparecer quando a topografia ainda está normal, denunciando o comportamento adaptativo do epitélio sobre um estroma em início de ectasia subclínica. Por isso, o ETM faz parte do protocolo pré-refrativa em qualquer candidato com topografia duvidosa ou familiar com ceratocone.

Posso fazer o exame no mesmo dia que outros exames com dilatação? Sim. O mapa epitelial não exige dilatação e pode ser feito antes ou depois de exames que usam colírio midriático.

Detalhes técnicos

Princípio óptico. O AS-OCT usa interferometria de luz de baixa coerência infravermelha para criar cortes transversais da córnea com resolução de poucos micrômetros. Em cada ponto varrido, o algoritmo distingue as camadas por diferença de refletividade: epitélio (mais externo), membrana de Bowman, estroma (90% da espessura corneana total), membrana de Descemet e endotélio. O mapa colorido resultante é dividido em zonas concêntricas (2 mm, 5 mm, 6 mm de diâmetro) e setores por quadrante.

Aparelhos. Os mais usados na literatura e na prática clínica: RTVue e Avanti (Optovue), Anterion (Heidelberg), MS-39 (CSO) e REVO 60 (Optopol). Cada aparelho usa seu próprio algoritmo de segmentação, e valores normativos podem variar ligeiramente entre plataformas.

Valores normativos. Li Y et al (J Cataract Refract Surg 2014) estabeleceram valores de referência para espessura epitelial por AS-OCT versus micropaquimetria confocal. Espessura central normal: 52 a 55 µm. O setor superior é tipicamente o mais fino (por compressão da pálpebra superior) e o inferior é levemente mais espesso. Esses valores variam por faixa etária, gênero e etnia.

Reinstein et al (J Refract Surg 2009). Primeiro grande estudo de mapeamento epitelial em população pré-refrativa, estabelecendo as bases para uso do ETM como ferramenta de triagem. Demonstrou diferenças estatisticamente significativas no padrão de distribuição epitelial entre córneas normais, ceratocone forma fruste e ceratocone confirmado, mesmo com sobreposição nos valores de paquimetria total e topografia.

Gatinel D. A descrição do Epithelial Doughnut Sign como padrão patognomônico de ceratocone subclínico em mapa epitelial é atribuída a Damien Gatinel (publicações disponíveis no Stop Keratoconus initiative e em revisões sobre triagem pré-refrativa). O padrão central de afinamento circundado por espessamento periférico reflete o comportamento plástico do epitélio sobre o estroma em ectasia subclínica.

Fontes e referências

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AAO Preferred Practice Patterns — Refractive Errors and Refractive Surgery

AAO EyeWiki — LASIK / PRK

Cornea Society — Global consensus on keratoconus and ectatic diseases (Gomes et al, 2015)

Reinstein DZ et al. Epithelial thickness profile changes induced by myopic LASIK as measured by Artemis very high-frequency digital ultrasound. J Refract Surg. 2009.

Li Y et al. Corneal epithelial thickness mapping by Fourier-domain optical coherence tomography in normal and keratoconic eyes. Ophthalmology. 2012; and J Cataract Refract Surg. 2014.

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Moorfields Eye Hospital — Keratoconus

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2. AAO EyeWiki. Laser in situ keratomileusis (LASIK). n.d.
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4. Gomes JA, Tan D, Rapuano CJ, et al. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea. 2015;34(4):359-369.
5. Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology. 2008;115(1):37-50.
6. Moshirfar M, Tukan AN, Bundogji N, et al. Ectasia after corneal refractive surgery: a systematic review. Ophthalmol Ther. 2021;10(4):753-776.
7. Ambrósio R Jr, Lopes BT, Faria-Correia F, et al. Integration of Scheimpflug-based corneal tomography and biomechanical assessments for enhancing ectasia detection. J Refract Surg. 2017;33(7):434-443.
8. Wilson SE, Marino GK, Medeiros CS, Santhiago MR. Epithelial remodeling after corneal surgery. Curr Opin Ophthalmol. 2017;28(4):339-343.
9. Mayo Clinic. Keratoconus: diagnosis and treatment. n.d.
10. Moorfields Eye Hospital NHS Foundation Trust. Keratoconus. n.d.
11. Cleveland Clinic. Keratoconus: symptoms, causes and treatment. n.d.
12. Shortt AJ, Allan BDS, Evans JR. Laser-assisted in-situ keratomileusis (LASIK) versus photorefractive keratectomy (PRK) for myopia. Cochrane Database Syst Rev. 2013;1:CD005135.
13. American Academy of Ophthalmology. Corneal cross-linking. n.d.
14. Gatinel D. Eye rubbing as a major risk factor for keratoconus and other ectatic disorders. Stop Keratoconus initiative. n.d.