Estrabismo

O sintoma mais óbvio é o desvio visível de um olho — mas estrabismo é muito mais do que aparência. Em crianças, o sistema visual em formação suprime a imagem do olho desviado e pode evoluir para ambliopia (olho preguiçoso). Em adultos, o sistema já desenvolvido não consegue suprimir e o sintoma dominante é diplopia. Os sinais e sintomas mais relevantes:

• Desvio aparente de um ou ambos os olhos — pode ser para dentro (esotropia, 'olho convergente'), para fora (exotropia, 'olho divergente'), para cima (hipertropia) ou para baixo (hipotropia). Constante, intermitente ou só em determinadas direções do olhar.
• Diplopia (visão dupla) em adultos — sintoma mais incômodo do estrabismo adquirido na vida adulta. Aparece porque o cérebro maduro não consegue mais suprimir a imagem do olho desviado. Ver diplopia para detalhes.
• Ambliopia em crianças que não percebem o defeito — a criança pequena costuma não se queixar: o cérebro simplesmente ignora o olho desviado, o que reduz progressivamente a acuidade visual desse olho. Por isso o rastreio precoce é fundamental.
• Postura compensatória de cabeça (torcicolo ocular) — inclinação ou rotação da cabeça que o paciente assume para tentar alinhar os olhos e evitar a diplopia, especialmente em paralisias de IV nervo e em estrabismos incomitantes. Comum em crianças com paralisia congênita do oblíquo superior.
• Fadiga visual, cefaleia e dificuldade de concentração — em forias descompensadas e em insuficiência de convergência, o esforço para manter o alinhamento gera astenopia.
• Perda de visão binocular e de estereopsia — sem alinhamento, o cérebro não funde as duas imagens em uma única visão tridimensional. A profundidade fica prejudicada, com impacto em esportes, direção e profissões de precisão.
• Sintomas neuro-oftalmológicos associados quando há paralisia de nervo craniano (III, IV, VI) — ptose, midríase, cefaleia, alterações pupilares. Diplopia binocular nova em adulto é sempre sinal de alerta e exige investigação.

A consulta começa por uma anamnese estruturada: idade de início, intermitência, fator desencadeante, antecedente familiar, história de prematuridade ou condições neurológicas, queixas associadas (diplopia, torcicolo, fadiga) e tentativas terapêuticas prévias. Em seguida, mede-se a acuidade visual de cada olho separadamente (essencial para detectar ambliopia), faz-se refração ciclopégica em crianças (gota que paralisa a acomodação e revela o erro refrativo verdadeiro — fundamental porque hipermetropia não corrigida é causa clássica de esotropia acomodativa), avalia-se o segmento anterior na lâmpada de fenda e realiza-se fundoscopia sob dilatação para excluir alterações de retina, nervo óptico e detectar torção ocular.

Os testes específicos de motilidade são o coração da avaliação. O cover test / cover-uncover distingue tropia (desvio manifesto, sempre presente) de foria (desvio latente, controlado pela fusão e que se manifesta só na quebra binocular). O alternate cover test quantifica o desvio total — útil para planejamento cirúrgico. A magnitude se mede em dioptrias prismáticas pelo prism cover test ou pelos métodos de Hirschberg (reflexo corneano de luz, útil em bebês) e Krimsky (prismas até centralizar o reflexo no olho desviado). As ducções (movimento monocular com o outro olho ocluído) avaliam o quanto cada músculo se move isoladamente, e as versões (movimento binocular nos 9 olhares cardinais) revelam hiperações e hipoações que apontam o músculo culpado. Por fim, mede-se a postura compensatória de cabeça e busca-se torcicolo ocular.

A avaliação da visão binocular e fusional complementa o quadro. A estereopsia (visão de profundidade) é quantificada pelos testes de Titmus (mosca, círculos), Lang ou Frisby — quanto melhor a estereopsia preservada, melhor o prognóstico funcional. O teste de Worth (4 pontos com óculos vermelho/verde) avalia fusão sensorial, supressão e diplopia. O teste de Bagolini (lentes estriadas) é mais fisiológico que o Worth e identifica supressão, fusão e correspondência retiniana anômala em ambiente natural.

Em casos paralíticos ou incomitantes (desvio que muda de magnitude conforme a direção do olhar), o teste de Hess-Lancaster mapeia o campo de ação de cada músculo extraocular e documenta a evolução ao longo do tempo — essencial em paralisias de III, IV ou VI nervo e em orbitopatia de Graves. A avaliação de torção ocular (incicloducção/excicloducção) usa a fundoscopia (posição da fóvea em relação ao nervo óptico) e a dupla bastonete de Maddox para quantificação subjetiva. Quando há suspeita de causa central — paralisia recente sem fator vascular óbvio, paralisia múltipla de nervos, sinais neurológicos associados — solicita-se neuroimagem (RM de crânio e órbitas, angio-RM) e exames laboratoriais direcionados (anti-AChR, TSH/TRAb, VHS/PCR).

Da somatória dos achados sai a classificação, que orienta o tratamento. Pelo sentido do desvio: esotropia (interna), exotropia (externa), hipertropia e hipotropia (verticais). Pelo início: congênito (essencial) quando aparece nos primeiros 6 meses, ou adquirido. Pelo comportamento nas diferentes direções do olhar: comitante (mesma magnitude em todos os olhares — típico do estrabismo infantil) ou incomitante (varia — paralisias, restrições mecânicas). Pelo mecanismo: paralítico (déficit motor de nervo ou músculo) ou restritivo (limitação mecânica — Graves, fratura de órbita, síndrome de Brown). Pela frequência: intermitente ou constante. E pela relação com a acomodação: acomodativo (corrige só com óculos), parcialmente acomodativo ou não-acomodativo. Essa classificação combina o que se encontra no exame e o que se identifica na história — e é o ponto de partida para escolher a conduta. Referências: AAO PPP — Pediatric Ophthalmology/Strabismus Panel, AAO EyeWiki (verbetes Strabismus, Esotropia, Exotropia), BCSC Vol. 6 — Pediatric Ophthalmology and Strabismus, IPOSC, CBO — Guia de Estrabismo e a escola brasileira de estrabismo (Souza-Dias, Goldchmit / Hospital CEMA), que é referência consolidada na literatura nacional.

O tratamento começa antes de qualquer ideia de cirurgia. A primeira intervenção é a correção refrativa — em crianças com esotropia acomodativa, óculos com a hipermetropia total corrigida podem alinhar os olhos completamente sem precisar de cirurgia. Em paralelo, é fundamental o tratamento de ambliopia quando presente: oclusão do olho dominante com tampão por horas determinadas por dia (regime guiado pela idade e profundidade da ambliopia, conforme estudos PEDIG) ou penalização farmacológica com atropina no olho bom, que borra a visão e força o uso do olho amblíope. Estimular o desenvolvimento visual da criança é prioridade — operar um estrabismo sem antes recuperar a visão amblíope é equivocado em quase todos os cenários.

Prismas entram em duas situações principais: desvios pequenos e estáveis (até cerca de 15-20 dioptrias prismáticas, conforme o caso), incorporados às lentes do óculos, e como medida temporária ou pré-cirúrgica em descompensação adulta — prismas de Fresnel adesivos permitem testar a magnitude do alinhamento desejado e aliviar a diplopia enquanto se planeja a conduta definitiva. Em foria descompensada com fusão preservada, o prisma pode ser solução definitiva. Quando o desvio é maior ou variável, prismas isolados deixam de bastar.

A toxina botulínica intramuscular (Botox, Dysport) é injetada em músculos extraoculares específicos sob anestesia tópica e eletromiografia, em procedimento ambulatorial — não é cirurgia. Tem três cenários típicos: paralisia aguda de VI nervo (injeta-se o reto medial ipsilateral para evitar contratura do antagonista enquanto se aguarda recuperação espontânea da paralisia), esotropia infantil precoce com bom prognóstico fusional e como adjuvante em casos selecionados para reduzir resíduos pós-cirúrgicos. Efeito típico dura semanas a meses; em parte dos casos induz realinhamento prolongado por reaprendizado motor.

A cirurgia de estrabismo é indicada quando há desvio estável e clinicamente relevante refratário às medidas acima, ambliopia já tratada, expectativa realista de alinhamento e — em adultos — após pelo menos 6 meses de estabilidade do desvio. As técnicas incluem recuo (afasta o músculo da sua inserção original, enfraquecendo-o), ressecção (encurta o músculo, reforçando-o), plicatura (dobra o músculo, com efeito reforçador e menos invasivo que a ressecção), sutura ajustável (permite refinar o alinhamento em pós-operatório imediato com o paciente acordado — útil em estrabismos adultos e em paralíticos) e transposições musculares (em paralisias completas, leva fibras de músculos vizinhos para suprir o paralisado). Detalhes técnicos, indicações específicas, recuperação e resultados estão em cirurgia de estrabismo. Na Ortolan Oftalmologia, a avaliação e o tratamento do estrabismo — clínico e cirúrgico — são conduzidos pela Dra. Luciana Sartor Montolar, com fellowship em Estrabismo pelo Hospital CEMA (escola brasileira clássica em estrabismo) e em Neuroftalmologia pela Unifesp, somados a TEO CBO/AMB e atuação dedicada em oftalmopediatria, estrabismo e diplopia.