OCT de Nervo Óptico

O nervo óptico é o cabo que conecta o olho ao cérebro. Quando esse cabo começa a perder fios, a visão vai junto. O problema é que essa perda costuma ser silenciosa: você não sente nada até que já foi longe demais.

O OCT de nervo óptico é como uma régua de altíssima precisão para medir esses fios. Sem agulha, sem contraste, sem dilatação na maioria dos casos. Você olha para uma luz por alguns segundos e o aparelho entrega um mapa detalhado da saúde do nervo.

Pra quem é esse exame

Se alguma dessas situações se aplica a você, esse exame provavelmente vai fazer parte do acompanhamento:

• Glaucoma suspeito ou confirmado: monitorar se as fibras nervosas estão estáveis ou afinando ao longo do tempo.
• Hipertensão ocular: pressão intraocular acima de 21 mmHg sem glaucoma confirmado. O OCT ajuda a decidir quando tratar.
• Neurite óptica (dor no olho com baixa visual súbita): avaliar o grau de perda de fibras após o episódio e acompanhar a recuperação.
• Esclerose múltipla ou neuromielite óptica de espectro (NMO-SD): detectar dano axonal mesmo sem episódio clínico evidente.
• Papiledema (disco inchado por pressão intracraniana elevada): diferenciar edema real de pseudopapiledema e monitorar a resposta ao tratamento.
• Drusas do nervo óptico: confirmar os depósitos calcificados que simulam papiledema ao exame clínico.
• Neuropatia óptica isquêmica (NAION): documentar a perda setorial e servir de referência para exames futuros.
• Neuropatias hereditárias como neuropatia de Leber (LHON) e atrofia óptica dominante (ADOA): identificar padrão e progressão do afinamento.¹

Como o exame é feito

Pense num ultrassom, mas feito com luz em vez de som. O aparelho emite um feixe de luz infravermelha que atravessa a pupila, reflete nas camadas do nervo e volta ao sensor. Nenhuma parte do equipamento toca o olho.

Na prática: você apoia o queixo no aparelho, fixa o olhar num ponto luminoso e fica parado por cerca de cinco segundos por olho. O exame inteiro, dos dois olhos, costuma durar menos de dez minutos incluindo posicionamento e instruções.

Não tem dor. Não tem injeção. Não tem risco de reação. Crianças e idosos fazem sem dificuldade.²

Preciso me preparar?

Na maioria dos casos, não. O OCT de nervo óptico não exige dilatação. O aparelho captura imagens com pupila natural em segundos.

• A equipe pode dilatar quando a pupila está muito pequena (uso de colírios mióticos para glaucoma, por exemplo) ou quando catarata densa reduz a qualidade da imagem. Nesse caso, a visão fica embaçada por algumas horas. Se houver dilatação, evite dirigir no mesmo dia.
• Não precisa jejum, não usa contraste e não exige acompanhante quando não há dilatação.
• Leve exames antigos. Comparar com OCTs anteriores vale muito mais do que olhar um laudo isolado.

O que o exame mostra

O relatório traz dois mapas principais:

• Camada de Fibras Nervosas da Retina (Retinal Nerve Fiber Layer, RNFL): medida da espessura ao redor do disco óptico, dividida em quadrantes (superior, inferior, nasal, temporal). É a medida mais usada para rastreio de glaucoma.
• Camada de Células Ganglionares (Ganglion Cell Layer, GCL): mapa da mácula que avalia as células que geram os fios do nervo. Complementa o RNFL e pode detectar perda mais cedo em alguns padrões de glaucoma.

O aparelho compara as medidas com um banco de dados de olhos saudáveis da mesma faixa etária. O resultado sai colorido: verde (dentro da faixa normal), amarelo (limítrofe) e vermelho (abaixo do percentil 5%). A cor é um alerta, não um diagnóstico. O médico precisa cruzar com campo visual, pressão e exame clínico antes de concluir qualquer coisa.³

Glaucoma: o uso principal

O glaucoma costuma destruir as fibras nervosas aos poucos, sem dor, antes de afetar a visão central. Quando o paciente nota a perda, ela já é irreversível. É por isso que o OCT importa tanto.

Estudos longitudinais mostram que o afinamento das fibras nervosas antecede em média cinco anos a perda detectável no campo visual. Esse é o princípio estrutura-precede-função: o OCT enxerga a progressão antes do campo visual, e antes que o paciente sinta.⁴

Em glaucoma, o exame é repetido a cada seis a doze meses. A comparação com OCTs anteriores do mesmo paciente é mais valiosa do que qualquer número isolado. O que o médico quer saber é: está estável ou está afinando?⁵

Um sinal importante que o OCT consegue capturar antes do exame clínico é a relação escavação/disco (E/D). Para entender o que isso significa: o centro do nervo óptico tem uma área côncava chamada escavação, e o nervo ao redor é o anel neural. Quando a relação E/D fica acima de 0,5, ou quando os dois olhos são diferentes por mais de 0,2, o médico fica em alerta. O OCT mede essa relação com precisão muito maior do que a avaliação a olho nu.⁶

Outras condições do nervo óptico

O OCT de nervo óptico não é exclusivo do glaucoma. Veja o que ele mostra em cada situação:

• Neurite óptica: nos meses após o episódio agudo, o setor temporal do nervo afina. Esse afinamento é marcador de pior recuperação visual e pode aparecer em esclerose múltipla mesmo sem episódio clínico evidente.
• Papiledema: nas fases iniciais, as fibras ficam mais espessas por edema. O OCT ajuda a diferenciar papiledema ativo de pseudopapiledema e a monitorar se o tratamento da pressão intracraniana está funcionando.
• Drusas do nervo óptico: o exame mostra os depósitos hiperarreflexivos próximos à abertura da membrana de Bruch, diferenciando pseudopapiledema de edema laminar verdadeiro.
• NAION (neuropatia isquêmica anterior não arterítica): documenta a atrofia setorial, geralmente superior ou inferior, nas semanas após o episódio isquêmico. Serve de linha de base para avaliar progressão futura.
• LHON e ADOA (neuropatias hereditárias): ambas causam afinamento temporal bilateral progressivo, que o OCT identifica precocemente.⁷⁸

Diferenças entre OCT de mácula e OCT de nervo óptico

No Ortolan, fazemos os dois OCTs na mesma consulta. A mesma máquina faz as duas capturas no mesmo atendimento. Não há necessidade de voltar em outro dia.

Isso pode gerar uma dúvida natural: se é a mesma máquina, por que são dois exames diferentes? A resposta está na indicação clínica, não no equipamento.

• OCT de nervo óptico: foca no disco óptico e nas fibras nervosas ao redor. Indicação principal: glaucoma, neurite, papiledema, neuropatias. Compara com banco de dados normativo de fibras nervosas.
• OCT de mácula: foca no centro da retina, onde fica a mácula. Indicação principal: edema macular, DMRI, membrana epirretiniana, buraco macular. Compara com banco de dados normativo de espessura macular.

Do ponto de vista do convênio, cada exame tem indicação distinta, Classificação Internacional de Doenças (CID) distinta e, em muitos planos, uma autorização separada. Fazer os dois no mesmo dia é prática moderna e eficiente, mas o pedido médico precisa justificar cada um com o CID correto. Um CID de doença de retina não autoriza o OCT de nervo, e vice-versa. Isso é o ponto mais importante para evitar negativa.

Como justificar o OCT de nervo óptico no pedido médico para o convênio

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regula quais exames os convênios são obrigados a cobrir e em quais condições. Para o OCT, a DUT (Diretriz de Utilização) vigente da ANS para tomografia de coerência óptica (código TUSS 41501144, código AMB 4.15.01.14-4) define as indicações aceitas e os critérios clínicos que o pedido médico precisa atender.

Para o OCT de nervo óptico especificamente, os CIDs tipicamente aceitos pela DUT vigente incluem condições de glaucoma e nervo óptico. Os mais comuns na prática:

• H40.0 : hipertensão ocular (pressão intraocular elevada sem glaucoma confirmado)
• H40.1 : glaucoma primário de ângulo aberto
• H40.2 : glaucoma primário de ângulo fechado
• H40.9 : glaucoma não especificado / suspeita de glaucoma
• H46 : neurite óptica
• H47.0 : distúrbios do nervo óptico não classificados em outra parte
• H47.1 : papiledema
• H47.2 : atrofia do nervo óptico
• G35 : esclerose múltipla (quando o OCT acompanha dano axonal)

Por que o CID importa tanto? O sistema do convênio compara o CID do pedido com a lista de CIDs aceitos pela DUT vigente. Se o código não constar nessa lista, a autorização é negada automaticamente, independentemente da justificativa clínica. É uma checagem algorítmica antes da análise humana.

Exemplo de conteúdo de um pedido médico completo

Um pedido bem preenchido tem estes campos, e cada um tem uma função no processo de autorização:

• Paciente: nome completo e data de nascimento (identificação obrigatória pelo convênio)
• CID-10 principal: exemplo H40.1 (glaucoma primário de ângulo aberto) ou H40.0 (hipertensão ocular)
• CID-10 secundários: se aplicável, por exemplo G35 para esclerose múltipla associada
• Procedimento solicitado: Tomografia de Coerência Óptica (OCT) de Nervo Óptico, TUSS 41501144
• Lateralidade: ambos os olhos (OD e OE), ou especificar OD / OE quando apenas um lado
• Justificativa clínica: deve descrever os achados concretos que motivam o pedido
• Periodicidade: se for acompanhamento, indicar o intervalo solicitado (ex: a cada seis meses)

Exemplos de justificativa clínica bem escrita:

• "Solicito OCT de nervo óptico para investigação de suspeita de glaucoma em paciente com PIO de 24 mmHg e relação escavação/disco de 0,7 em OD e 0,5 em OE, com assimetria interocular de 0,2."
• "Solicito OCT de nervo óptico para acompanhamento de glaucoma primário de ângulo aberto diagnosticado, para avaliar estabilidade das fibras nervosas em comparação com exame anterior."
• "Solicito OCT de nervo óptico para investigação de suspeita de glaucoma por história familiar positiva (pai com glaucoma), idade acima de 50 anos e escavação suspeita ao exame de fundo de olho."
• "Solicito OCT de nervo óptico para acompanhamento de neurite óptica retrobulbar pós-episódio agudo, para documentar grau de atrofia residual e progressão."

A justificativa clínica é o que transforma um CID num pedido concreto. A relação escavação/disco (E/D) que o médico menciona é exatamente o que o OCT vai medir: uma E/D acima de 0,5, ou com diferença maior que 0,2 entre os dois olhos, é considerada suspeita de glaucoma. Para comparar: numa escavação normal, o "buraco" no centro do nervo é pequeno (E/D menor que 0,5) e igual nos dois olhos. Quando esse buraco cresce ou fica assimétrico, o glaucoma pode estar destruindo as células ao redor.

Seu convênio não aceitou o OCT de nervo óptico? Motivos comuns e o que fazer

A negativa de cobertura para OCT de nervo óptico tem causas quase sempre identificáveis. As mais comuns:

• CID do pedido não consta na DUT vigente: a causa mais frequente. O médico usou um CID de doença de retina (como H35.3 para degeneração macular) num pedido de OCT de nervo óptico, ou usou um CID genérico que o convênio não aceita para esse procedimento.
• Falta de justificativa clínica detalhada: pedido com apenas o nome do exame e o CID, sem descrever os achados concretos (PIO, relação E/D, assimetria, episódio de neurite) que motivam a solicitação.
• Periodicidade fora do intervalo: muitos convênios limitam OCT a um ou dois exames por ano por CID. Se o exame anterior foi há menos de seis meses e não há justificativa de urgência, o pedido pode ser negado automaticamente.
• Lateralidade ausente ou incorreta: convênios precisam saber se é OD, OE ou ambos. Pedido sem lateralidade costuma ser devolvido.
• Pré-autorização não solicitada: alguns planos exigem autorização prévia antes de realizar o exame. Ir sem pré-autorização gera negativa de reembolso.
• Médico sem credencial de especialidade reconhecida pelo convênio: em alguns planos, o pedido precisa vir de oftalmologista com TEO (Título de Especialista em Oftalmologia) cadastrado na carteirinha do convênio.

O que fazer em caso de negativa:

• Passo 1: peça ao médico que revise o pedido com o CID correto e justificativa clínica detalhada. Na maioria dos casos, um pedido bem preenchido resolve a negativa na segunda solicitação.
• Passo 2: se a negativa persistir, solicite segunda análise pela auditoria médica do convênio. Você tem direito a recurso, e a auditoria precisa justificar a negativa por escrito.
• Passo 3: se a negativa for indevida (ou seja, o exame atende aos critérios da DUT e o convênio ainda nega), registre uma NIP (Notificação de Intermediação Preliminar) junto à ANS. A NIP é um instrumento regulatório pelo qual a ANS intervém diretamente com a operadora para resolver o conflito antes de qualquer ação judicial. O registro é feito pelo site da ANS (www.ans.gov.br) ou pelo telefone 0800 701 9656. Prazo de resposta da operadora após NIP: cinco dias úteis.

Limitações honestas

Nenhum exame é perfeito. Antes de sair com o relatório na mão, é bom saber:

• Efeito piso em glaucoma avançado: quando as fibras estão muito afinadas (abaixo de 50 a 60 micrômetros), o aparelho para de registrar piora com precisão. Nessa fase, campo visual e exame clínico ganham protagonismo.
• Erros de segmentação: discos atípicos (inclinados, em foice, ovais, míopes altos) podem confundir o software. O médico precisa verificar o corte bruto antes de confiar nos números.
• Miopia alta: olhos com mais de seis dioptrias têm geometria diferente. Alguns bancos normativos não corrigem bem essa variável, gerando falsos alarmes de afinamento em míopes sem glaucoma.
• O relatório nunca fica sozinho: um número vermelho com campo visual normal e disco grande pode ser variante anatômica. Um número amarelo que afina progressivamente merece atenção mesmo sem alarme vermelho. O contexto clínico decide.

Perguntas frequentes

Preciso dilatar para fazer o OCT de nervo óptico? Na maioria dos casos, não. O aparelho trabalha com pupila natural. A dilatação pode ser necessária com pupila muito pequena (uso de colírios para tratar glaucoma, por exemplo) ou catarata densa, a critério da equipe.

Quanto tempo demora? A captura leva menos de um minuto por olho. O exame completo, com posicionamento e instruções, costuma durar de cinco a dez minutos. Não tem espera por contraste nem recuperação depois.

Vou sentir alguma coisa? Não. O OCT não toca o olho. Você sente apenas a luz do aparelho, um ponto luminoso sem dor. Nada de agulha, nada de colírio anestésico.

Com que frequência repetir o OCT? Em glaucoma: a cada seis a doze meses, dependendo do estágio. Em situações agudas como neurite ou papiledema novo, o médico pode pedir repetições mais curtas. Quando estabilizado, o intervalo costuma aumentar.

Como o OCT de nervo óptico ajuda no diagnóstico de glaucoma? O OCT mede com precisão de micrômetros a espessura das fibras nervosas ao redor do disco óptico, comparando com um banco de dados normativo. Detecta perda de fibras anos antes do campo visual mostrar dano e antes de você sentir qualquer mudança na visão. Também documenta a relação escavação/disco e a assimetria entre os olhos, dois marcadores estruturais que sustentam a suspeita. Em paciente já com glaucoma diagnosticado, o OCT é a régua para responder se a doença está estável ou progredindo.

Quais outros exames são pedidos na avaliação de glaucoma além do OCT de nervo óptico? O diagnóstico e acompanhamento de glaucoma é multimodal. Os principais exames que costumam acompanhar o OCT:

• Campo visual (perimetria): avalia a função visual periférica, o equivalente funcional do que o OCT mede estruturalmente. OCT vê estrutura, campo visual vê função.
• Tonometria: medida da pressão intraocular, idealmente com curva de pressão ao longo do dia para detectar picos.
• Paquimetria: mede a espessura da córnea, fator de risco independente para glaucoma. Córneas finas subestimam a pressão real e aumentam o risco de progressão.
• Gonioscopia: avalia o ângulo da câmara anterior, define se o glaucoma é de ângulo aberto ou fechado, decisão que muda completamente o tratamento.
• Retinografia do disco óptico: registra fotograficamente o aspecto do nervo no momento da consulta, base para comparações futuras.

Nenhum exame isolado fecha o diagnóstico de glaucoma. É a combinação de estrutura (OCT), função (campo visual), pressão e fatores de risco que define se tratar e como acompanhar.

Qual a importância de avaliar a camada de fibras nervosas (RNFL) no glaucoma e nas doenças do nervo óptico? A Camada de Fibras Nervosas da Retina (RNFL) é literalmente o conjunto de cabos elétricos que sai de cada célula da retina e converge para formar o nervo óptico. Quando uma fibra morre, a célula perdeu sua conexão com o cérebro de forma irreversível. Medir a espessura da RNFL ao redor do disco é, na prática, contar quantos cabos ainda estão funcionando.

Em glaucoma, o afinamento da RNFL antecede em média cinco anos a perda detectável no campo visual. É o sinal mais precoce e objetivo de progressão da doença. Em neurite, papiledema e neuropatias hereditárias, o padrão e o setor do afinamento ajudam a diferenciar o diagnóstico e estimar o prognóstico visual.

Qual a importância de correlacionar com a camada de células ganglionares (GCL) no glaucoma e nas doenças do nervo óptico? A Camada de Células Ganglionares (GCL) fica na mácula e contém os corpos celulares dos neurônios cujos axônios formam a RNFL. Se a RNFL é o cabo, a GCL é a célula que envia o sinal por esse cabo. Quando o glaucoma mata uma célula ganglionar, primeiro o corpo celular afina (GCL), depois o axônio desaparece (RNFL).

Por isso a correlação entre as duas medidas importa: em fases iniciais de glaucoma, a perda na GCL pode aparecer antes ou em paralelo à perda na RNFL, especialmente nos setores temporais que respondem pela visão central. O complexo de células ganglionares (GCC, Ganglion Cell Complex) na mácula é hoje usado como medida complementar para detectar glaucoma pré-perimétrico, antes do campo visual mostrar alteração. Em neuropatias hereditárias como LHON, o padrão de perda macular precoce na GCL é um marcador diagnóstico característico.

Meu convênio negou o OCT. O que faço? Negativas costumam ter origem em CID que não consta na DUT vigente da ANS para o exame. Volte ao médico para revisar o pedido com o CID correto e justificativa clínica detalhada. Se a negativa persistir, peça segunda análise pela auditoria do convênio. Se ainda assim for indevida, registre uma NIP (Notificação de Intermediação Preliminar) no site da ANS.

Qual a diferença entre OCT de nervo e OCT de mácula? O de nervo mede as fibras ao redor do disco óptico, usado principalmente em glaucoma e neuropatias. O OCT de mácula olha o centro da retina, ligado a edema, DMRI e membrana epirretiniana. No Ortolan, fazemos os dois no mesmo atendimento quando há indicação para ambos.⁹

Detalhes técnicos

Como o aparelho funciona. O OCT usa interferometria de luz de baixa coerência: um feixe infravermelho entra pelo eixo pupilar, reflete nas camadas da retina e retorna ao sensor. A comparação com um feixe de referência gera cortes transversais com resolução de 5 a 7 micrômetros. Os aparelhos mais usados em clínicas de glaucoma (Spectralis da Heidelberg, Cirrus da Zeiss) são do tipo spectral-domain (SD-OCT, Spectral Domain Optical Coherence Tomography). Cada fabricante mantém banco de dados normativo próprio, estratificado por idade.

Medidas geradas. O scan peripapilar circular mede espessura média e por quadrante (superior, inferior, nasal, temporal) da RNFL ao redor do disco óptico. O mapa macular avalia o complexo de células ganglionares (GCL) nos seis setores parafoveais. Aparelhos modernos também medem área do anel neural, área da escavação, área total do disco e relação escavação/disco.

Eye-tracking. Os aparelhos de glaucoma usam rastreio ocular para garantir que cada captura seja feita exatamente no mesmo ponto. Sem esse alinhamento, variações de posicionamento entre consultas podem simular progressão ou mascarar afinamento real.

Efeito piso: números exatos. Quando o RNFL cai abaixo de 50 a 60 micrômetros em glaucoma avançado, a capacidade do aparelho de detectar piora adicional é drasticamente reduzida. O intervalo de confiança das medidas se sobrepõe ao ruído do próprio aparelho.

Miopia alta e banco normativo. Em olhos com comprimento axial aumentado e disco em foice, a geometria do scan peripapilar diverge do modelo usado pelo banco normativo. Isso pode gerar valores espúrios de afinamento sem correlação clínica. O examinador deve inspecionar o corte bruto manualmente.

OCT e cognição. Estudos exploratórios mostram associação entre afinamento de RNFL e declínio cognitivo em populações acima de 60 anos, o que coloca o OCT como potencial biomarcador de neurodegeneração sistêmica. A relação é estatisticamente robusta, mas causalidade e aplicação clínica ainda estão em investigação.¹⁰⁹

Fontes e referências

American Academy of Ophthalmology (AAO)

AAO EyeWiki — Optical Coherence Tomography

AAO Preferred Practice Patterns — Primary Open-Angle Glaucoma

NEI (National Eye Institute)

Cleveland Clinic

MedlinePlus — National Library of Medicine

ANS — Agência Nacional de Saúde Suplementar (Rol de Procedimentos e Diretrizes de Utilização)

1. American Academy of Ophthalmology. Understanding glaucoma: symptoms, causes, diagnosis, treatment. n.d.
2. American Academy of Ophthalmology. What is optical coherence tomography? n.d.
3. Gedde SJ, Vinod K, Wright MM, et al. Primary open-angle glaucoma preferred practice pattern. Ophthalmology. 2021;128(1):P71-P150.
4. Stein JD, Khawaja AP, Weizer JS. Glaucoma in adults — screening, diagnosis, and management: a review. JAMA. 2021;325(2):164-174.
5. National Eye Institute. Glaucoma. n.d.
6. American Academy of Ophthalmology. What is ischemic optic neuropathy? n.d.
7. Cleveland Clinic. Ischemic optic neuropathy: what it is, symptoms and treatment. n.d.
8. MedlinePlus. Optic nerve disorders. National Library of Medicine. n.d.
9. Ko F, Muthy ZA, Gallacher J, et al. Association of retinal nerve fiber layer thinning with current and future cognitive decline — a study using optical coherence tomography. JAMA Neurol. 2018;75(10):1198-1205.
10. Huang D, Swanson EA, Lin CP, et al. Optical coherence tomography. Science. 1991;254(5035):1178-1181.