Cirurgia de Estrabismo

O estrabismo é o desalinhamento dos eixos visuais — um olho fixa o objeto de interesse e o outro se desvia (pra dentro, pra fora, pra cima ou pra baixo). Quando o desvio é grande, constante ou descompensa apesar de óculos, prismas e oclusão, a indicação passa a ser cirúrgica. A cirurgia atua diretamente nos músculos extraoculares — os seis músculos (quatro retos e dois oblíquos) que movem o globo ocular em cada direção do olhar.

Não é uma cirurgia 'no olho' propriamente dita: o cirurgião não entra no globo ocular. O procedimento se passa sobre a esclera (a parte branca do olho), por baixo da conjuntiva, reposicionando os tendões musculares pra mudar o vetor de tração de cada músculo e equilibrar o alinhamento. Esse é um conceito importante porque elimina riscos típicos das cirurgias intraoculares — não há catarata induzida, descolamento de retina é raríssimo, endoftalmite é raríssima.

A decisão cirúrgica vem sempre de uma avaliação completa antes — ortóptica, cover test, medida do ângulo em prismas, motilidade ocular extrínseca, fusão e estereopsia. Mais detalhes em /doencas/estrabismo.

A indicação cirúrgica não é automática. A maioria dos estrabismos passa primeiro por correção refrativa (óculos), oclusão da ambliopia (tampão) e, em casos selecionados, prismas. A cirurgia entra em cena quando o desvio é grande, instável ou compromete função binocular. As principais indicações:

• Estrabismo constante com perda de fusão ou estereopsia — quando o desvio impede a visão binocular e há risco de ambliopia (olho 'preguiçoso') se o paciente é criança.
• Ângulos maiores que 8 a 10 prismas (PD) que não respondem a óculos, prismas ou correção da ambliopia. Desvios menores costumam ser manejados clinicamente.
• Estrabismo paralítico estabilizado — paralisia de III, IV ou VI par craniano com pelo menos 6 meses de estabilidade documentada. Antes disso, espera-se recuperação espontânea ou usa-se toxina botulínica como ponte.
• Torcicolo ocular com impacto funcional — posição compensatória da cabeça (cabeça inclinada ou girada) que o paciente assume pra fundir as imagens. Comum em paralisia do IV par e em síndromes restritivas como Brown e Duane.
• Descompensação adulta de foria — pacientes que mantinham o alinhamento por foria latente e, com a idade ou após estresse visual, passam a manifestar tropia com diplopia incômoda.
• Reconstrução pós-traumática ou pós-Graves — fraturas de órbita com encarceramento muscular, oftalmopatia de Graves com restrição dos retos inferiores ou mediais, sequelas de cirurgia orbitária prévia.
• Reabilitação estética em adultos — mesmo quando a fusão binocular não pode ser recuperada (paciente que perdeu a fusão na infância), o alinhamento estético tem benefício documentado em qualidade de vida, autoestima e função social. É indicação legítima, não cosmética.

Cada olho tem seis músculos extraoculares: quatro retos (medial, lateral, superior, inferior) que movem o globo nos quatro eixos principais, e dois oblíquos (superior e inferior) responsáveis por torção e movimentos verticais combinados. A cirurgia de estrabismo trabalha esses músculos com técnicas que enfraquecem (recuo) ou fortalecem (ressecção, plicatura) cada um, e com técnicas avançadas pra casos complexos (sutura ajustável, transposição).

### Recuo (recession)

Enfraquecer o músculo. O cirurgião desinsere o músculo da sua inserção original na esclera e o re-fixa mais posteriormente (mais perto do polo posterior do olho). Quanto maior o recuo em milímetros, maior o efeito. É a técnica mais usada — segura, reversível em parte e bem documentada. Recuo de 5 mm do reto medial, por exemplo, é a porta de entrada da maioria das esotropias.

### Ressecção (resection)

Fortalecer o músculo. O cirurgião remove um segmento do músculo (em geral 4 a 7 mm) e re-fixa a porção encurtada na inserção original. O músculo fica mais 'tenso' e tracionando mais. Combina-se com o recuo do antagonista — o clássico recuo do reto medial + ressecção do reto lateral pra exotropia, ou o inverso pra esotropia.

### Plicatura (plication)

Alternativa moderna à ressecção. O tendão muscular é dobrado sobre si mesmo e suturado, sem desinserção da esclera. Vantagens documentadas: menos isquemia do segmento anterior (não rompe os vasos ciliares anteriores que correm dentro dos retos), mais reversibilidade (é possível desfazer a plicatura cirurgicamente) e menos tempo cirúrgico. Eficácia comparável à ressecção em estudos recentes — caminho preferencial em redos múltiplos ou pacientes de risco vascular.

### Sutura ajustável

Técnica refinada pra casos em que o resultado é difícil de prever (paralíticos, redos, adultos com desvio incomitante). A re-fixação muscular é feita em laçada removível (slipknot) que fica acessível por baixo da pálpebra por 24 a 48 horas. No dia seguinte, com o paciente acordado e sob anestesia tópica, o cirurgião avalia o alinhamento e ajusta o quanto o músculo foi recuado ou apertado — finaliza o nó depois. Reduz a taxa de reoperação em casos complexos. Indicação clássica: estrabismo paralítico, redo, adulto com diplopia que precisa de precisão fina.

### Transposição muscular

Reservada pra paralisia completa de um reto (mais comum no reto lateral por paralisia do VI par, e no reto superior). Quando um músculo está totalmente sem função, recuo e ressecção do antagonista não bastam — falta vetor de tração na direção paralisada. As técnicas de transposição (Hummelsheim, Jensen, Knapp) deslocam metade dos retos vizinhos (reto superior e inferior, no caso do VI par) pra perto da inserção do músculo paralisado, criando vetor de tração na direção ausente. Combinam-se às vezes com toxina botulínica no antagonista pra reduzir a contratura.

Em crianças, a cirurgia é feita sob anestesia geral — não negociável. Em adultos, pode ser geral ou peribulbar/tópica com sedação, conforme a complexidade e o número de músculos operados. A maioria dos casos de um músculo por olho dura 30 a 60 minutos; cirurgias bilaterais ou com transposição podem chegar a 1h30 a 2 horas.

É um procedimento de day hospital — alta no mesmo dia, sem necessidade de internação. O paciente sai com curativo no olho operado por algumas horas e colírios anti-inflamatórios e antibióticos prescritos pra duas a quatro semanas.

A toxina botulínica injetada no músculo extraocular é uma alternativa cirúrgica em casos selecionados. A injeção é feita ambulatorialmente, sob eletromiografia (EMG) ou guia anatômico, com anestesia tópica. O efeito é temporário (3 a 6 meses) e pode ser repetido. Principais indicações:

• Esotropia infantil precoce — uso controverso e específico de centros de referência. Em casos selecionados de bebês com esotropia constante de início precoce, a toxina nos retos mediais pode reposicionar os olhos sem cirurgia formal. Não é primeira linha universal.
• Paralisia aguda de VI par (ou III, IV) — toxina no antagonista (reto medial, na paralisia de VI) impede contratura enquanto se aguarda recuperação espontânea (até 6 meses). Funciona como ponte clínica pra preservar a opção cirúrgica futura.
• Redo após cirurgia — em vez de uma terceira ou quarta cirurgia, a toxina pode ajustar pequenos desvios residuais.
• Adjuvante intraoperatório — em transposições, a injeção de toxina no antagonista contraturado durante o ato cirúrgico melhora o resultado.

Limitações: efeito transitório, dose-dependente, risco de ptose temporária (toxina difunde pro elevador da pálpebra) e de desvio vertical induzido. Não é substituta da cirurgia em desvios grandes e estabelecidos — é ferramenta complementar.

O período pós-operatório do estrabismo é mais leve do que o de cirurgias intraoculares, mas tem suas particularidades.

• Olho vermelho — esperado por 2 a 4 semanas. A conjuntiva foi aberta e suturada, então a hiperemia é parte do processo. Não significa infecção. Em pacientes muito claros pode persistir por mais tempo.
• Dor leve a moderada nas primeiras 48 horas — controlada com analgésicos comuns. Sensação de areia, lacrimejamento e fotofobia leve são comuns na primeira semana.
• Diplopia transitória em adultos — pode aparecer nas primeiras semanas como reaprendizado da fusão. O cérebro precisa se readaptar ao novo alinhamento. Costuma resolver espontaneamente; em casos persistentes, ajuste com prisma ou nova cirurgia em 6 meses.
• Retorno a atividades cotidianas em cerca de 1 semana (escola, trabalho de escritório, leitura).
• Esforço físico liberado em 3 semanas — academia, corrida, esportes sem contato.
• Piscina e mar evitados por 4 semanas pra reduzir risco de infecção da incisão conjuntival.
• Re-refração em 6 a 8 semanas — a refração pode mudar discretamente após a cirurgia (efeito muscular sobre a córnea), justificando troca de óculos quando necessário.

O perfil de segurança da cirurgia de estrabismo é muito favorável, mas as complicações conhecidas precisam ser discutidas na consulta:

• Sub ou sobrecorreção — a complicação mais comum. O alinhamento perfeito é um alvo, não uma certeza. Taxas de reoperação variam de 10 a 30% conforme a complexidade do caso, sendo maiores em paralíticos, redos e desvios grandes (>40 PD). A sutura ajustável reduz esse risco.
• Recidiva tardia — após meses ou anos, o desvio pode voltar parcialmente. Mais comum em estrabismos de longa data e nos casos sem fusão prévia.
• Perfuração escleral — rara (<1%). A esclera tem cerca de 0,3 mm de espessura sob a inserção muscular. Ocorre quando a agulha de sutura atravessa toda a esclera. Pequenas perfurações cicatrizam sozinhas; quando há risco de descolamento, faz-se laser ou crioterapia preventivos.
• Descolamento de retina — raríssimo, descrito em alguns casos após perfuração escleral inadvertida.
• Endoftalmite — raríssima (<0,01%). Quando ocorre, costuma estar associada à perfuração escleral.
• Isquemia do segmento anterior — relevante em reoperações múltiplas que envolvem três ou mais retos no mesmo olho. Os vasos ciliares anteriores correm dentro dos retos e nutrem o segmento anterior (íris, corpo ciliar). A plicatura ajuda a preservar esses vasos.
• Cicatrização exuberante da conjuntiva ou Tenon — granuloma de sutura, retração conjuntival, aderências. Pode exigir revisão cirúrgica.
• Ptose pós-toxina botulínica — quando há difusão da toxina pro músculo elevador da pálpebra. É transitória, dura 6 a 12 semanas.

O resultado depende fortemente do tipo de estrabismo, da idade do paciente, da função visual prévia e da experiência da equipe. Pontos pra alinhar expectativa:

• Alinhamento estético — taxa de sucesso (desvio residual ≤10 PD) varia de 70 a 90% em primeira cirurgia, e cai em redos.
• Função binocular — quando havia fusão prévia, a cirurgia tende a restabelecer fusão e estereopsia. Quando o paciente perdeu fusão na infância, dificilmente recupera estereopsia mesmo com alinhamento perfeito — o cérebro não foi cabeado pra isso na janela crítica.
• Melhora da diplopia no adulto — em paralíticos e descompensados, a melhora da visão dupla é frequente, mas alguns precisam de prisma residual nos óculos.
• Eliminação do torcicolo ocular — bem-sucedida na maioria dos casos quando a paralisia foi corretamente identificada e a técnica adequada (Knapp, Jensen, Harada-Ito) escolhida.
• Benefício psicossocial em adultos — estudos repetidos mostram melhora significativa de qualidade de vida, autoestima e empregabilidade após cirurgia estética de alinhamento em adultos. Adulto pode e deve operar. A janela 'útil só na infância' é mito que persiste — corrija desde já.

American Academy of Ophthalmology — Preferred Practice Pattern: Esotropia and Exotropia. Painel de Estrabismo e Oftalmopediatria.

American Academy of Ophthalmology — Basic and Clinical Science Course (BCSC) Volume 6: Pediatric Ophthalmology and Strabismus.

AAO EyeWiki — verbetes Strabismus Surgery, Adjustable Suture Strabismus Surgery, Plication for Strabismus.

American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus (AAPOS) — diretrizes e materiais educacionais.

Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO) — Guia de Estrabismo.

International Pediatric Ophthalmology and Strabismus Council (IPOSC) — consensos e atualizações em técnicas cirúrgicas pediátricas.