Teste de Schirmer

Olhos secos, ardência, sensação de areia. O que o médico precisa saber é se falta lágrima ou se a lágrima que existe evapora rápido demais. O teste de Schirmer responde exatamente essa primeira pergunta.

É um exame discreto: uma tirinha de papel na pálpebra de baixo por 5 minutos. Sem agulha, sem colírio obrigatório, sem contato com a córnea. O resultado sai em milímetros, imediato.

Pra quem é esse exame

O Schirmer entra no raciocínio clínico quando o médico suspeita que falta lágrima aquosa. Situações mais comuns:

• Olho seco com sintomas de ressecamento mas sem alterações evidentes na lâmpada de fenda. O teste coloca número no problema.
• Síndrome de Sjögren (doença autoimune que afeta glândulas lacrimais e salivares): Schirmer menor ou igual a 5 mm em 5 minutos é um dos critérios diagnósticos dos protocolos ACR/EULAR 2016.
• Avaliação pré-operatória de cirurgia refrativa (LASIK, PRK): disfunção lacrimal preexistente pode agravar o olho seco pós-operatório.
• GVHD ocular (doença do enxerto contra hospedeiro, em pacientes transplantados de medula ou células-tronco hematopoéticas): o Schirmer monitora o dano às glândulas lacrimais.
• Queimaduras químicas ou térmicas oculares e cirurgias extensas da superfície ocular: avaliar a capacidade residual de produção lacrimal.

O exame não é indicado como rotina em quem não tem sintomas, pois a especificidade nessa população é baixa.¹

Como o exame é feito

Pense numa fita de papel absorvente com marcação milimétrica. Essa tira fica encostada na pálpebra inferior por exatamente 5 minutos. A parte que fica úmida de lágrima é medida logo depois.

Na prática:

• A tira é dobrada numa extremidade e encaixada no canto lateral do fórnice inferior, o espaço entre a pálpebra de baixo e o globo. A córnea não é tocada.
• As pálpebras ficam levemente fechadas durante os 5 minutos. Não apertar.
• Ao fim, a tira é retirada e medida imediatamente em milímetros a partir da dobra.

Os dois olhos podem ser feitos ao mesmo tempo, o que torna o procedimento total de 5 a 10 minutos incluindo posicionamento e leitura.²

Preciso me preparar?

Não é necessário preparo especial para o Schirmer I (sem anestesia). Mas algumas coisas interferem no resultado:

• Lentes de contato: suspender pelo menos 48 horas antes. Lentes alteram a dinâmica lacrimal.
• Colírios lubrificantes em gel, ciclosporina ou lifitegraste: suspender pelo menos 24 horas antes, pois mudam a viscosidade da lágrima.
• Anti-histamínicos sistêmicos e descongestionantes nasais: reduzem a secreção lacrimal. Suspender quando clinicamente possível, conforme orientação médica.
• Ambiente: o exame deve ser feito em sala com temperatura e umidade controladas, longe de corrente de ar ou sol direto.

O Schirmer II (com anestesia tópica instilada imediatamente antes) não exige preparo adicional além desses pontos.

O que o resultado significa

O comprimento úmido da tira em milímetros indica o volume de lágrima aquosa produzido. Os cortes adotados pelo TFOS DEWS II (grupo DEWS do Tear Film & Ocular Surface Society, 2017) são:

• Acima de 10 mm em 5 minutos: produção lacrimal normal.
• Entre 5 mm e 10 mm: deficiência aquosa leve a moderada (borderline). Resultado sozinho não é conclusivo.
• Abaixo de 5 mm em 5 minutos: deficiência aquosa grave. Nos critérios de Sjögren (ACR/EULAR 2016), esse corte em pelo menos um olho é critério positivo.

Nenhum número vale isolado. O Schirmer entra num contexto clínico que inclui sintomas, questionários (OSDI, DEQ-5), exame na lâmpada de fenda e outros testes da superfície ocular.³⁴

Quando o Schirmer vem junto com outros exames

O TFOS DEWS II dividiu o olho seco em dois tipos principais: o de falta de lágrima (aqueous-deficient dry eye disease, ADDE) e o de lágrima que evapora rápido demais (evaporative dry eye, EDE), geralmente por disfunção das glândulas de Meibômio. Os dois podem coexistir.

O Schirmer cobre o primeiro componente. O protocolo completo costuma incluir:

• Tempo de ruptura do filme lacrimal (BUT, Break-Up Time): mede a estabilidade do filme lacrimal com fluoresceína. Avalia o componente evaporativo.
• Colorações vitais com fluoresceína e lissamina verde: mapeiam dano epitelial na córnea e na conjuntiva.
• Meibografia e expressão das glândulas de Meibômio: avaliam o componente lipídico/evaporativo.

Um paciente pode ter Schirmer normal e olho seco evaporativo grave por disfunção meibomiana. Por isso o exame não descarta olho seco sozinho.⁵

Limitações honestas

O Schirmer é útil mas imperfeito. Vale conhecer os limites antes de interpretar o resultado:

• Variabilidade alta: um mesmo paciente testado duas vezes no mesmo dia pode diferir 3 a 5 mm. Um resultado borderline (5-10 mm) raramente muda a conduta sozinho.
• Efeito reflexo no Schirmer I: pacientes ansiosos ou com córnea sensível lacrimeiam mais. Diabéticos com neuropatia corneana podem ter Schirmer falsamente normal porque o reflexo trigêmeo está embotado.
• Ambiente importa: umidade baixa (abaixo de 40%) evapora a tira durante o teste e pode reduzir o valor medido.
• Técnica importa: tocar a córnea ao inserir a tira, posicioná-la no terço medial em vez do lateral, ou apertar as pálpebras altera o resultado.
• O Schirmer não avalia o componente lipídico (meibomiano) nem a estabilidade do filme lacrimal. Um resultado normal não exclui olho seco evaporativo.²

Perguntas frequentes

O teste dói? Não. A sensação é de leve desconforto pelo contato da tira com a pálpebra, parecido com um cisco. No Schirmer I sem anestesia, pode surgir lacrimejamento reflexo no início, mas isso é esperado e faz parte do que o exame mede. Com anestesia (Schirmer II), o incômodo é mínimo.

Preciso parar algum colírio antes? Sim, idealmente. Colírios lubrificantes em gel, ciclosporina e lifitegraste devem ser suspensos pelo menos 24 horas antes. Anti-histamínicos sistêmicos, se clinicamente possível, também. O médico orienta caso a caso.

Posso usar lente de contato depois? Se o exame foi feito sem anestesia, não há restrição. Se foi com anestesia, aguarde o efeito do colírio passar (geralmente 30 a 60 minutos) antes de inserir a lente para evitar lesão corneana sem perceber.

Quanto tempo demora no total? O exame em si dura 5 minutos. Com posicionamento, explicação e leitura, costuma durar de 10 a 15 minutos. O resultado sai imediatamente, em milímetros, sem espera por laudo.

Detalhes técnicos

Papel Whatman n°41. A tira padrão mede 5 mm de largura e 35 mm de comprimento, com uma dobra (nick) a 5 mm da extremidade que é encaixada no fórnice. Esse papel tem absorção padronizada, o que torna os resultados comparáveis entre clínicas. Papel armazenado incorretamente (exposto à umidade) compromete a absorção.

Schirmer I vs. II vs. III. O Schirmer I (sem anestesia) mede secreção basal mais reflexa: o contato da tira com a conjuntiva aciona o nervo trigêmeo e provoca lacrimejamento reflexo. O Schirmer II (com anestesia tópica: oxibuprocaína 0,4% ou tetracaína 0,5%) suprime esse reflexo e isola a secreção basal das glândulas lacrimais principais. O Schirmer II tem especificidade ligeiramente superior para deficiência aquosa pura, mas é menos usado na clínica diária. O Schirmer III (com estimulação nasal por amônia) avalia a capacidade máxima de secreção reflexa; é raro fora de contextos de pesquisa ou avaliação de paralisia facial.

Critérios ACR/EULAR 2016 para Sjögren. Schirmer I sem anestesia com resultado menor ou igual a 5 mm em 5 minutos em pelo menos um olho conta como critério positivo com peso 1. Os outros critérios incluem fluxo salivar reduzido e anticorpos Anti-SSA/Ro (peso 3). Referência: Shiboski et al., Arthritis & Rheumatology, 2017.

Reprodutibilidade. O coeficiente de variação entre medições do mesmo paciente no mesmo dia é alto. O TFOS DEWS II 2017 recomenda interpretar o Schirmer sempre em conjunto com outros parâmetros clínicos, nunca como exame isolado decisivo.

Hora do dia e sazonalidade. A secreção lacrimal tende a ser menor ao acordar e maior ao longo do dia. Ambientes com baixa umidade (inverno seco em SP) reduzem o valor medido por evaporação. Para consistência em acompanhamento longitudinal, idealmente repetir no mesmo horário e no mesmo ambiente.²³

Fontes e referências

American Academy of Ophthalmology (AAO)

NEI (National Eye Institute)

TFOS DEWS II (Tear Film & Ocular Surface Society Dry Eye Workshop II, 2017)

Cochrane Eyes and Vision

1. American Academy of Ophthalmology. What is dry eye? Symptoms, causes and treatment. n.d.
2. Amescua G, Ahmad S, Cheung AY, et al. Dry eye syndrome preferred practice pattern. Ophthalmology. 2024;131(4):P1-P49.
3. Jones L, Downie LE, Korb D, et al. TFOS DEWS II management and therapy report. Ocul Surf. 2017;15(3):575-628.
4. Craig JP, Nichols KK, Akpek EK, et al. TFOS DEWS II Definition and Classification Report. Ocul Surf. 2017;15(3):276-283.
5. National Eye Institute. Dry eye. n.d.
6. Cleveland Clinic. Dry eyes: types, symptoms, causes and treatment. n.d.