Break-Up Time (BUT) — tempo de ruptura do filme lacrimal

Você pisca e a lágrima se espalha feito verniz sobre o olho. Esse verniz dura alguns segundos, depois começa a furar. O BUT mede exatamente esse intervalo. Um olho saudável sustenta o filme por mais de 10 segundos. Em olho seco evaporativo, o filme fura em menos de 5.

O exame usa uma gota de fluoresceína (corante amarelo), luz azul cobalto na lâmpada de fenda e um cronômetro. Rápido, indolor e com resultado imediato.

Pra quem é esse exame

O BUT entra em cena quando o médico suspeita que a lágrima evapora rápido demais. Situações típicas:

• Olho seco com ardência, sensação de areia ou visão embaçada que melhora depois de piscar mas sem secreção ou vermelhidão evidente.
• Disfunção das glândulas de Meibômio (MGD) e blefarite posterior: as glândulas que fazem o óleo protetor da lágrima entupiram, o filme fica instável.
• Intolerância a lentes de contato sem causa aparente: película lacrimal instável é a primeira suspeita.
• Pré-operatório de cirurgia refrativa (LASIK, PRK): BUT baixo não diagnosticado é a principal causa de insatisfação com qualidade visual depois da cirurgia.
• Usuários crônicos de tela com sintomas: piscar menos reduz o tempo de espalhamento da lágrima e pode derrubar o BUT mesmo sem doença lacrimal estrutural.¹

Como o exame é feito

Pense num corante que deixa a lágrima visível. Uma gota de fluoresceína, a luz azul cobalto da lâmpada de fenda e um cronômetro: é essa a receita do BUT.

Na prática:

• Uma gota de fluoresceína 2% é instilada no fórnice inferior (ou uma fitinha impregnada umedecida com soro fisiológico, que controla melhor o volume).
• O paciente pisca 2 a 3 vezes pra distribuir o corante. Depois mantém o olho aberto.
• O médico observa pela lâmpada de fenda com filtro azul cobalto e filtro amarelo de barreira. O filme lacrimal aparece verde-uniforme. Quando fura, surge uma mancha escura dentro desse verde.
• O cronômetro vai do último piscar até o primeiro furo aparecer. Esse é o BUT, em segundos. A técnica padrão faz 3 medidas e calcula a média pra reduzir variabilidade.

O exame dura menos de 5 minutos por olho. O resultado sai na hora, sem laudo.²

Preciso me preparar?

Preparo simples. Algumas coisas interferem no resultado e devem ser evitadas:

• Lágrimas artificiais: suspender pelo menos 2 horas antes. Diluem a fluoresceína e podem mascarar a ruptura real.
• Maquiagem nos olhos: não usar no dia. Rímel e sombra alteram a estabilidade do filme lacrimal.
• Lentes de contato: retirar antes do exame, idealmente 24 horas antes (lentes gelatinosas) ou mais (lentes rígidas).
• Colírios com preservantes (antiglaucomatosos, antialérgicos): informar ao médico. Alguns precisam de janela de suspensão.

O que o resultado significa

Os cortes adotados pelo TFOS DEWS II (grupo DEWS do Tear Film & Ocular Surface Society, 2017) para o BUT com fluoresceína são:

• Acima de 10 segundos: filme lacrimal estável. Normal.
• Entre 5 e 10 segundos: instabilidade leve a moderada. Borderline. Sozinho não é conclusivo.
• Abaixo de 5 segundos: instabilidade significativa. Critério diagnóstico positivo para olho seco evaporativo.

Nenhum número vale isolado. O BUT integra um contexto clínico que inclui sintomas, questionários (OSDI, DEQ-5), exame na lâmpada de fenda e outros testes da superfície ocular.³⁴

BUT + Schirmer: o quadro completo do olho seco

O TFOS DEWS II divide o olho seco em dois tipos: lágrima de menos sendo produzida (olho seco aquoso-deficiente, ADDE) e lágrima que evapora rápido demais (olho seco evaporativo, EDE). Os dois podem coexistir.

O BUT cobre o componente evaporativo. O Schirmer cobre o aquoso. Combinados, os dois permitem classificar o quadro:

• BUT baixo + Schirmer normal: olho seco evaporativo puro. A lágrima é produzida em quantidade suficiente, mas fura rápido. Causa mais comum: disfunção das glândulas de Meibômio.
• Schirmer baixo + BUT normal: olho seco aquoso-deficiente puro. O olho produz lágrima de menos. Causas: síndrome de Sjögren, dano às glândulas lacrimais, uso de antihistamínicos.
• Ambos baixos: quadro misto. Ocorre em doenças mais avançadas ou quando as duas fisiopatologias coexistem.

Identificar o tipo correto é o que define o tratamento: lubrificantes, higiene palpebral, calor úmido, modulação de inflamação ou, em casos selecionados, luz intensa pulsada (IPL) pra disfunção meibomiana.⁵

BUT vs NIBUT: qual usar

O BUT clássico usa fluoresceína e é o método disponível em qualquer consultório de oftalmologia. A limitação é que a própria gota perturba o filme antes da medida, introduzindo um viés que subestima o tempo real.

O NIBUT (Non-Invasive Break-Up Time, tempo de ruptura não-invasivo) resolve isso: projeta um padrão de anéis de Plácido sobre a córnea e detecta quando as linhas ficam distorcidas (o filme furou), sem nenhum contato e sem corante. Mais reprodutível, representa melhor a condição basal.

Na prática: quando o consultório tem o topógrafo com essa função (Keratograph 5M e similares), o NIBUT é preferido. O BUT com fluoresceína continua sendo o padrão na maioria das consultas por ser simples, barato e universal. O corte do NIBUT é diferente: abaixo de 10 segundos já é considerado sugestivo de instabilidade, pois o método naturalmente registra tempos maiores.²

Limitações honestas

O BUT é útil mas tem limitações reais que vale conhecer:

• Variabilidade inter-examinador: dois médicos podem diferir 1 a 3 segundos para o mesmo olho. Por isso a média de 3 medidas é obrigatória.
• Viés de instilação: volume grande de fluoresceína prolonga artificialmente o BUT; volume insuficiente distribui mal o corante. Fitas com volume controlado ajudam a padronizar.
• Ambiente importa: ar condicionado ou ventilação direta sobre o rosto acelera a evaporação e derruba o BUT artificialmente.
• Crianças pequenas: dificuldade de cooperação (manter o olho aberto, não piscar) limita a aplicabilidade. O NIBUT ou adaptações de técnica podem ser necessários.
• O BUT não avalia o componente aquoso. Um resultado normal não exclui olho seco por falta de produção lacrimal.

Perguntas frequentes

O exame dói? Não. A gota de fluoresceína provoca leve ardência por 1 a 2 segundos, que passa rapidamente. Depois disso é completamente indolor. Nenhum contato com o olho além do colírio.

A fluoresceína mancha o olho? Não. É eliminada pelo piscar normal em poucos minutos. Pode deixar a pálpebra levemente amarelada por algumas horas, que some ao lavar. Inofensivo.

Posso usar maquiagem depois? Sim, sem restrição. Mas pra fazer o exame, não use maquiagem nos olhos: rímel e sombra interferem no resultado.

Quanto tempo até o resultado? Imediato. O médico já sabe o BUT durante o exame e interpreta na mesma consulta, junto com os outros testes de olho seco.

Detalhes técnicos

Craig 2017 (TFOS DEWS II). Os cortes de 5 e 10 segundos vêm do consenso publicado por Craig JP et al., Ocular Surface 2017. O documento revisou as evidências sobre definição, diagnóstico e classificação do olho seco e consolidou o BUT como um dos testes diagnósticos de classe I para instabilidade lacrimal.

ADDE vs EDE: a matriz de classificação. O TFOS DEWS II organiza o olho seco em dois subtipos que podem se sobrepor: olho seco aquoso-deficiente (ADDE) e olho seco evaporativo (EDE). O ADDE inclui a síndrome de Sjögren (com anticorpos Anti-SSA/Ro e SSB/La) e o ADDE não-Sjögren (dano às glândulas lacrimais por radiação, sarcoidose, tracoma, remoção cirúrgica). O EDE tem como causa mais prevalente a disfunção das glândulas de Meibômio (MGD), mas também inclui blefarite seborreica, rosácea ocular, acne rosácea e uso crônico de colírios com preservantes.

MGD e o BUT. As glândulas de Meibômio são glândulas sebáceas modificadas nas pálpebras superior e inferior. Secretam os lipídeos que formam a camada superficial do filme lacrimal, reduzindo a evaporação aquosa. Quando obstruídas ou disfuncionais, a camada lipídica fica fina ou irregular, o filme evapora mais rápido e o BUT cai. A associação MGD-BUT-baixo direciona tratamento específico: higiene palpebral, calor úmido, expressão das glândulas, ômega-3, luz intensa pulsada (IPL) ou azitromicina tópica em casos selecionados.

Reprodutibilidade. O coeficiente de variação intra-sessão do BUT com fluoresceína é alto. O TFOS DEWS II recomenda sempre interpretar em conjunto com outros parâmetros clínicos, nunca como exame isolado decisivo.²³

Fontes e referências

American Academy of Ophthalmology (AAO)

NEI (National Eye Institute)

TFOS DEWS II (Tear Film & Ocular Surface Society Dry Eye Workshop II, 2017)

Cochrane Eyes and Vision

Mayo Clinic

1. American Academy of Ophthalmology. What is dry eye? Symptoms, causes and treatment. n.d.
2. Amescua G, Ahmad S, Cheung AY, et al. Dry eye syndrome preferred practice pattern. Ophthalmology. 2024;131(4):P1-P49.
3. Jones L, Downie LE, Korb D, et al. TFOS DEWS II management and therapy report. Ocul Surf. 2017;15(3):575-628.
4. Craig JP, Nichols KK, Akpek EK, et al. TFOS DEWS II Definition and Classification Report. Ocul Surf. 2017;15(3):276-283.
5. National Eye Institute. Dry eye. n.d.
6. Cleveland Clinic. Dry eyes: types, symptoms, causes and treatment. n.d.