Transplante de córnea: DMEK, DSAEK e DALK camada por camada

Você provavelmente já ouviu falar em transplante de córnea como se fosse uma coisa só: tira a córnea toda, põe outra no lugar. Mas pense na sua córnea como um sanduíche transparente, feito de cinco camadas finas empilhadas e coladas umas nas outras. Hoje, na grande maioria dos casos, o cirurgião não troca o sanduíche inteiro. Ele troca só a fatia doente e deixa o resto do seu próprio tecido no lugar.

A Dra. Nicole Bulgarão, especialista em transplante de córnea da Ortolan, explica aqui as quatro técnicas que existem hoje: a penetrante (troca tudo), o DALK (troca só a frente), e o DSAEK e o DMEK (trocam só a parte de trás). Cada uma serve pra um problema diferente, e a escolha muda a recuperação, o risco de rejeição e a durabilidade do enxerto.

Pense na córnea como uma janela feita de cinco vidraças finas, grudadas umas nas outras. Da frente pra trás: o epitélio (camada externa, se renova sozinha em poucos dias), a camada de Bowman (uma película de sustentação), o estroma (o recheio grosso, cerca de 90% da espessura total, feito de fibras de colágeno organizadas), a membrana de Descemet (uma membrana fina e elástica) e o endotélio (a última fileira de células, que bombeia água pra fora da córnea e mantém tudo transparente).

O endotélio é a camada que mais importa nessa história: ele não se regenera. Se as células endoteliais morrem ou o número cai demais, a córnea incha e fica embaçada, e não existe remédio que devolva essas células. É esse detalhe que decide, caso a caso, qual fatia do sanduíche precisa ser trocada.

Só pra comparar de tamanho: trocar o olho inteiro (retina, nervo óptico, tudo) ainda é ficção científica, explicamos por que aqui. Trocar uma fatia da córnea, por outro lado, é rotina em qualquer centro de referência há décadas.

Se a sua córnea tem um problema, qual fatia do sanduíche o cirurgião troca? Depende de qual camada estiver doente.

• PK (transplante penetrante): troca as cinco camadas de uma vez, do epitélio ao endotélio. É a técnica mais antiga, e ainda necessária quando a córnea inteira está comprometida.
• DALK (transplante lamelar anterior profundo): troca só as camadas da frente, epitélio + Bowman + estroma, preservando a membrana de Descemet e o endotélio do próprio paciente. Já detalhamos essa técnica em comparação direta com a PK no ceratocone.
• DSAEK (transplante endotelial automatizado): troca só a fatia de trás, um disco fino de estroma posterior + membrana de Descemet + endotélio doador.
• DMEK (transplante de membrana de Descemet): também troca só a parte de trás, mas de forma mais seletiva, só Descemet + endotélio, sem estroma junto. É a fatia mais fina e mais seletiva que se transplanta hoje.

Quanto mais fina e específica a fatia trocada, mais rápida tende a ser a recuperação, mas mais delicada é a cirurgia. O DMEK, sendo a técnica mais refinada, também é a mais sensível na hora de manusear o tecido doador dentro do olho.

Diagnóstico e técnica cirúrgica andam juntos aqui. Cada doença tende a puxar pra um lado do sanduíche.

• Distrofia de Fuchs e córnea inchada depois de cirurgia de catarata: o problema está só no endotélio, que fica disfuncional e não bombeia mais a água pra fora. É a indicação clássica de DMEK ou DSAEK, já que o estroma e a frente da córnea seguem saudáveis.
• Ceratocone e cicatriz na frente da córnea: aqui o problema está nas camadas anteriores, a córnea afina e forma um cone. Como o endotélio costuma estar preservado, o DALK é a escolha preferida sempre que possível. Antes de chegar a esse ponto, crosslinking, anel intraestromal e lente de contato escleral costumam ser tentados primeiro.
• Perfuração da córnea e falência total de um transplante anterior: quando não sobra tecido saudável em nenhuma camada, ou há um buraco na córnea, só a PK resolve, trocando tudo de uma vez.

Também existe o leucoma de córnea, aquela cicatriz esbranquiçada que pode atingir camadas profundas. Nesses casos, a escolha entre DALK e PK depende de quão fundo a cicatriz avança em direção ao endotélio.

Se as quatro técnicas resolvem o problema, por que ainda existe tanta diferença entre elas? A resposta está no tempo até você enxergar bem de novo.

Wilhelm et al. (Sci Rep, 2025) acompanharam por dez anos pacientes com Fuchs e outras doenças endoteliais, comparando os três transplantes, e encontraram uma diferença enorme na velocidade de recuperação. Pacientes de DMEK chegaram à visão de 6/12 (a linha que costuma liberar pra dirigir) em uma mediana de 7,8 meses. Pacientes de PK levaram uma mediana de 37,9 meses, quase 5 vezes mais tempo. Em 5 anos, 93% dos olhos operados com DMEK já tinham chegado a essa visão, contra 63% dos operados com PK.

Isso combina com a lógica do sanduíche: quanto menos tecido novo e menos pontos, mais rápido o olho volta ao formato normal. O DMEK usa poucos ou nenhum ponto, e o disco transplantado é fino o bastante pra não distorcer a curvatura da córnea como a PK costuma distorcer.

Aqui vem a parte que mais confunde paciente, e às vezes até colega: qual técnica dura mais? A resposta simples seria 'a mais moderna', mas os dados não deixam isso tão simples.

O mesmo estudo de Wilhelm et al. encontrou algo contraintuitivo: a sobrevida do enxerto em 10 anos foi maior na PK (92%) do que no DMEK (75%) e no DSAEK (73%). O transplante mais antigo e mais invasivo foi o que menos falhou no longo prazo, nessa série. Uma explicação provável: a perda de células endoteliais ao longo dos anos foi mais rápida no DMEK e no DSAEK do que na PK, e é justamente o número de células endoteliais que decide se o enxerto continua funcionando.

Só que Price et al. (Cornea, 2024), também numa série de dez anos, mediram especificamente o risco de falência entre 6 meses e 10 anos após a cirurgia, e encontraram o oposto: 5% de falência no DMEK, 11% no DSAEK e 19% na PK. Nessa série, foi a PK que mais falhou.

As duas conclusões vêm de séries diferentes, com populações e indicações diferentes, e não dá pra dizer que uma está certa e a outra errada. É por isso que a escolha entre as técnicas continua sendo individualizada, olhando o histórico do paciente, a doença de base e a experiência do cirurgião, não uma tabela única de 'a melhor técnica'.

Uma coisa os estudos combinam: o risco de rejeição é bem menor no DMEK. Anshu et al. (Ophthalmology, 2012) compararam diretamente as três técnicas: a rejeição acumulada em 1 ano foi de 1% no DMEK contra 8% no DSAEK e 14% na PK; em 2 anos, 1% contra 12% e 18%, um risco cerca de 15 vezes menor que o DSAEK. No estudo de Wilhelm et al., o padrão se repete em 10 anos: 10% de rejeição acumulada no DMEK, contra 19% no DSAEK e 13% na PK.

Reparou que, depois de um transplante DSAEK ou DMEK, o médico pede pra você deitar de barriga pra cima e ficar assim boa parte do dia? Isso não é regra de recuperação genérica, é física simples.

No fim da cirurgia, o cirurgião injeta uma bolha de ar (ou de um gás especial) dentro do olho, encostando o disco transplantado contra a parte de trás da sua córnea. O ar é mais leve que o líquido do olho, então ele sobe. Se você fica deitado de barriga pra cima, a bolha sobe exatamente na direção da córnea e mantém o enxerto pressionado no lugar certo enquanto cola.

O descolamento da lamela, o disco se soltar antes de colar de vez, é a complicação mais comum do DSAEK e principalmente do DMEK, e é por isso que a postura importa tanto nas primeiras horas e dias. Numa revisão Cochrane comparando DMEK e DSAEK, o descolamento foi 5,4 vezes mais frequente no DMEK. A certeza dessa estimativa foi considerada muito baixa porque os quatro estudos incluídos eram pequenos e não randomizados. Quando o disco descola, uma nova bolha de ar costuma ser suficiente, sem precisar repetir o transplante.

Se você está esperando um transplante pelo SUS, vale entender que a fila brasileira não se parece com a americana. Já detalhamos os números completos aqui; um resumo rápido serve pra situar.

Ribeiro et al. (Arq Bras Oftalmol, 2022), num levantamento de um centro de referência em Recife, encontraram uma fila média de 52,4 dias. As causas mais comuns foram ceratite infecciosa (24,7%), ceratocone (22,5%) e falência de um transplante anterior (21,1%). A maioria das cirurgias feitas foi penetrante (59,9%), enquanto 143 dos 356 procedimentos, cerca de 40%, foram transplantes lamelares posteriores (DSAEK/DMEK).

Esse perfil, com bastante infecção, cicatriz e ceratocone, ajuda a explicar por que uma parte importante dos casos ainda precisa de PK ou DALK, em vez de um transplante exclusivamente endotelial.

Depois da cirurgia, boa parte do resultado final depende de você, não só do cirurgião. Três coisas fazem a maior diferença:

• Colírio, sem pular dose: o corticoide tópico previne rejeição e precisa ser usado exatamente como prescrito, mesmo quando o olho já parece bem. Parar cedo demais é uma das causas evitáveis de rejeição tardia.
• Retorno nas datas certas: principalmente nas primeiras semanas, quando o risco de descolamento e de pressão alta no olho é maior, e ainda dá pra corrigir rápido em consultório.
• Reconhecer sinal de rejeição: dor, vermelhidão, sensibilidade à luz ou queda de visão que aparece de repente merecem avaliação em caráter de urgência, não esperar o próximo retorno agendado.

Sinal de rejeição tratado a tempo costuma reverter sem perder o enxerto. Explicamos cada sinal, e o que fazer diante dele, no artigo sobre rejeição do transplante de córnea.

Pra quem quer ver os números lado a lado. Sobrevida e falência vêm de estudos diferentes, com populações e desenhos distintos, então leia como faixas de referência, não como um placar único entre as técnicas.

No ceratocone, Maharana et al. (Eye Contact Lens, 2014), numa revisão específica sobre o DALK, mostraram que a técnica se tornou preferência justamente por eliminar o risco de rejeição endotelial e por ter sobrevida de enxerto maior que a PK nessa indicação, reforçando a lógica de preservar o endotélio sempre que ele estiver saudável.

O acompanhamento da densidade de células endoteliais ao longo dos anos, que explica boa parte dessas diferenças de sobrevida entre técnicas, é feito pela microscopia especular de córnea, exame de rotina no pós-operatório de qualquer um desses transplantes. Já a curvatura final da córnea e o astigmatismo residual são acompanhados pela topografia de córnea.

A equipe de córnea da Ortolan, incluindo o Dr. Lucca Ortolan Hansen e a Dra. Nicole Bulgarão, avalia caso a caso qual das quatro técnicas se aplica, considerando doença de base, espessura corneana e saúde do endotélio do paciente.

1. Wilhelm TI, Gauché L, Böhringer D, et al. Ten-year outcomes after DMEK, DSAEK, and PK: insights on graft survival, endothelial cell density loss, rejection and visual acuity. Sci Rep. 2025;15(1):1249.
2. Price MO, Kanapka L, Kollman C, et al. Descemet membrane endothelial keratoplasty: 10-year cell loss and failure rate compared with Descemet stripping endothelial keratoplasty and penetrating keratoplasty. Cornea. 2024;43(11):1403-1409.
3. Anshu A, Price MO, Price FW Jr. Risk of corneal transplant rejection significantly reduced with Descemet's membrane endothelial keratoplasty. Ophthalmology. 2012;119(3):536-540.
4. Maharana PK, Agarwal K, Jhanji V, et al. Deep anterior lamellar keratoplasty for keratoconus: a review. Eye Contact Lens. 2014;40(6):382-389.
5. Stuart AJ, Romano V, Virgili G, et al. Descemet's membrane endothelial keratoplasty (DMEK) versus Descemet's stripping automated endothelial keratoplasty (DSAEK) for corneal endothelial failure. Cochrane Database Syst Rev. 2018;6(6):CD012097.
6. Ribeiro ES, Andrada AEF, Higino TMM, et al. Epidemiological and clinical analyses of corneal transplants performed in a reference eye center in Recife, Brazil. Arq Bras Oftalmol. 2022;85(5):506-512.