Cirurgia para retinopatia diabética: quando operar, fazer laser ou aplicações

A cirurgia pode ser indicada quando o diabetes provoca sangramento persistente dentro do olho ou cicatrizes que puxam a retina. A operação mais usada nessas situações é a vitrectomia. Aplicações e laser tratam outras partes do problema e podem fazer parte do mesmo plano.

A escolha depende do que está comprometendo sua visão. Na retinopatia diabética, retirar o sangue ou reposicionar a retina pode ajudar, mas o resultado também depende do dano que ela já sofreu.

Visão embaçada pode ter causas diferentes no mesmo olho. A retina capta a luz no fundo do olho; sua região central, a mácula, permite ler e reconhecer rostos. O diabetes pode alterar os vasos que nutrem esse tecido.

• Líquido na mácula: o vazamento dos vasos causa inchaço, chamado edema macular diabético.
• Vasos novos e frágeis: aparecem na fase proliferativa da doença e podem sangrar.
• Sangue no gel do olho: a hemorragia vítrea atrapalha a passagem da luz e pode causar perda visual acentuada.
• Cicatrizes que puxam a retina: essa tração pode levantá-la do fundo do olho, provocando um descolamento tracional.¹

O mapeamento de retina e a tomografia de coerência óptica da mácula (OCT) ajudam a separar essas alterações. Outros exames podem ser necessários para avaliar a circulação ou examinar o fundo do olho quando o sangue impede a visão direta.²

As aplicações costumam ser consideradas quando o edema compromete a visão central. Na injeção intravítrea, o medicamento é colocado dentro do olho. Os anti-VEGF bloqueiam o fator de crescimento endotelial vascular, uma proteína envolvida no vazamento e no crescimento de vasos anormais.

Esses medicamentos também podem controlar vasos da doença proliferativa, sozinhos ou associados ao laser. Consultas e aplicações repetidas podem ser necessárias. A possibilidade de manter esse acompanhamento pesa na escolha do tratamento.³

Em situações selecionadas, o médico pode indicar um implante de corticoide para o edema. Essa opção exige atenção à pressão do olho e à formação de catarata. A escolha considera a resposta aos tratamentos anteriores e as características de cada olho.⁴

Uma aplicação não retira mecanicamente o sangue nem solta uma cicatriz que está puxando a retina. Em alguns sangramentos, controlar os vasos permite acompanhar a absorção do sangue. Quando há tração ameaçando a visão, a avaliação cirúrgica ganha prioridade.⁵

O laser pode reduzir o risco de novas complicações da fase proliferativa. A panfotocoagulação distribui pontos de tratamento em áreas da retina, principalmente fora do centro. Isso reduz o estímulo para o crescimento dos vasos anormais.

O objetivo costuma ser preservar a visão que ainda existe. Pode ser preciso dividir o tratamento em sessões ou associá-lo a aplicações. Entre os possíveis efeitos estão redução da visão lateral e da visão noturna, que precisam entrar na conversa sobre benefícios e riscos.⁶

O laser focal ou macular trata pontos de vazamento em situações selecionadas de edema. Sua indicação difere da panfotocoagulação. Quando o sangue bloqueia a passagem da luz, o tratamento a laser no consultório pode ficar limitado.³

A vitrectomia entra quando existe uma complicação que precisa de correção dentro do olho. As indicações mais frequentes envolvem sangue que não clareia ou tração sobre a retina.

• Hemorragia persistente ou recorrente: sobretudo quando impede enxergar, examinar a retina ou completar o laser necessário.
• Descolamento tracional envolvendo ou ameaçando a mácula: a cirurgia busca liberar as cicatrizes e reposicionar a retina.
• Tração ou membrana sobre a mácula em casos selecionados: pode contribuir para edema e perda visual apesar do tratamento clínico.⁷

O descolamento de retina provocado por tração exige um planejamento próprio. Não há um prazo de espera que sirva para todos os sangramentos. O cirurgião considera a evolução, o risco de descolamento, a visão do outro olho e o impacto na rotina.⁵

Se a mácula estiver ameaçada, esperar o sangue desaparecer pode atrasar um tratamento necessário. Já um sangramento que está clareando, sem indicação cirúrgica imediata, pode ser acompanhado com consultas próximas.⁷

A operação permite retirar o gel com sangue e acessar as cicatrizes da retina. O cirurgião trabalha por pequenas aberturas na parede do olho, com iluminação e instrumentos delicados.

• Retirada do vítreo: remove-se o gel que pode estar turvo pelo sangue.
• Liberação das trações: as membranas são separadas e cortadas conforme a aderência à retina.
• Tratamento das áreas necessárias: o laser pode ser aplicado por dentro do olho durante a mesma cirurgia.
• Suporte à retina, quando indicado: uma bolha de gás ou óleo de silicone pode ajudar a mantê-la em posição.⁸⁹

O gás é absorvido com o tempo. O óleo de silicone pode exigir outra cirurgia para retirada. Nem toda vitrectomia precisa desses materiais. A anestesia e a possibilidade de alta no mesmo dia dependem do procedimento e das condições clínicas.⁸

Uma aplicação de anti-VEGF pode fazer parte do preparo cirúrgico. Ao reduzir a atividade dos vasos frágeis, ela pode facilitar a operação e diminuir sangramentos. O benefício e o momento de aplicação precisam ser definidos pelo cirurgião.⁹

Em olhos com muita fibrose, as cicatrizes podem se contrair após a aplicação e aumentar a tração sobre a retina. Por isso, o preparo exige acompanhamento próximo e coordenação com a cirurgia. Se houver piora da visão após a injeção, procure avaliação sem esperar o retorno marcado.¹⁰

A decisão de não operar precisa vir acompanhada de uma explicação e de um plano de cuidado. Há situações muito diferentes por trás dessa orientação.

• Ainda não há indicação cirúrgica: a alteração pode responder a aplicações, laser ou acompanhamento. A cirurgia não é necessária em toda retinopatia diabética.
• É preciso preparar a saúde geral: algumas condições aumentam o risco anestésico. As equipes avaliam se é possível estabilizá-las e qual o risco de adiar o tratamento ocular.
• O benefício esperado é pequeno: danos importantes na mácula ou no nervo óptico podem limitar a visão, mesmo com a retina reposicionada.
• A reconstrução pode ser tecnicamente inviável: em alguns olhos muito comprometidos, o cirurgião pode concluir que não há uma correção segura e útil a oferecer.³¹¹¹²

A palavra “inoperável” precisa ser esclarecida no seu caso. Pode se referir à dificuldade técnica, ao risco clínico ou à baixa chance de recuperar visão. Um descolamento antigo ou uma visão muito baixa, isoladamente, não encerram essa avaliação.¹²

Há também situações em que observar é uma conduta ativa. Algumas pessoas com edema macular e visão ainda boa podem ser acompanhadas de perto, com tratamento se a visão piorar. Essa estratégia exige retornos programados; não se aplica automaticamente a descolamentos ou à doença proliferativa ativa.¹³

Quando a recuperação é limitada, continuam os cuidados com dor, pressão ocular e proteção do outro olho. A reabilitação de baixa visão pode ajudar na leitura e nas tarefas diárias. Uma segunda avaliação com especialista em retina cirúrgica pode esclarecer opções e objetivos.¹⁴

O resultado varia conforme a gravidade da doença e a condição da mácula. Retirar o sangue pode melhorar a passagem da luz. Liberar a tração pode preservar a estrutura da retina. O tecido já lesionado pode limitar o ganho de visão.¹²

• Novo sangramento, que pode clarear com o tempo ou exigir tratamento adicional.
• Rasgadura ou novo descolamento da retina, inclusive com necessidade de outra operação.
• Aumento da pressão ocular e formação ou progressão de catarata.
• Infecção dentro do olho, uma complicação incomum e grave.
• Recuperação incompleta ou piora da visão, apesar do tratamento.⁹¹⁵

A melhora pode levar semanas ou meses, conforme o quadro e os materiais usados na cirurgia. Algumas pessoas precisam de novas aplicações ou laser depois. Operar trata complicações, mas o acompanhamento da retinopatia e o controle do diabetes continuam necessários.¹

Leve a lista de medicamentos e os exames anteriores à avaliação. Avise sobre doenças do coração, problemas renais e dificuldade para permanecer deitado. A equipe orienta jejum, anestesia e ajustes de medicamentos para o diabetes quando necessários.¹¹

• Use os colírios e compareça aos retornos conforme a prescrição.
• Siga a posição de cabeça indicada, se houver necessidade. Ela depende do que foi feito na retina.
• Retome esforço físico, trabalho e direção após orientação. O prazo varia conforme a cirurgia e a visão.⁸

Se houver gás no olho, não viaje de avião nem suba a grandes altitudes enquanto a bolha estiver presente. Avise qualquer equipe médica ou odontológica antes de anestesia ou sedação: o óxido nitroso pode expandir a bolha e causar dano grave. Aguarde a liberação do cirurgião.¹⁵

Mantenha o cuidado com glicemia, pressão arterial e colesterol junto à equipe que acompanha seu diabetes. Leve suas dúvidas e as limitações da rotina à consulta com o Dr. Daniel Lani Louzada, para planejar o tratamento e a recuperação.²

Procure avaliação no mesmo dia diante de uma mudança súbita da visão. Isso vale antes e depois da cirurgia, mesmo que a retinopatia já seja conhecida.

• Perda visual repentina, sombra ou cortina na visão.
• Muitas manchas novas ou flashes de luz, principalmente se acompanhados de piora visual.
• Dor forte ou crescente, sobretudo com olho vermelho ou queda da visão após um procedimento.¹⁵

Esses sinais precisam de atendimento oftalmológico de urgência. Não espere a consulta de rotina para descobrir a causa.

O Protocol AB, publicado por Antoszyk e colaboradores em 2020, comparou aflibercepte inicial com vitrectomia e panfotocoagulação em 205 adultos com hemorragia por retinopatia proliferativa. A cirurgia teve recuperação visual mais rápida em quatro semanas. A análise principal, da visão média ao longo de 24 semanas, não mostrou diferença estatisticamente significativa; isso não comprovou equivalência entre as estratégias.

O estudo permitiu tratamentos adicionais nos dois grupos. Seus resultados não se aplicam a descolamento tracional envolvendo ou ameaçando a mácula, situação excluída da pesquisa. A escolha inicial exige considerar a anatomia e as necessidades de cada pessoa.⁵

No Protocol V, de Baker e colaboradores, a observação foi estudada em olhos com edema central e acuidade de 20/25 ou melhor. Havia acompanhamento estruturado e indicação de aflibercepte se a visão caísse. O estudo sustenta essa opção em pacientes selecionados, sem justificar abandono do seguimento.¹³

1. National Eye Institute. Diabetic retinopathy. n.d.
2. American Society of Retina Specialists. Diabetic retinopathy. Informação para pacientes.
3. Mayo Clinic. Diabetic retinopathy: diagnosis and treatment. n.d.
4. National Eye Institute. Injections to treat eye conditions.
5. National Eye Institute. Laser treatment for diabetic retinopathy. Atualizado em 6 de dezembro de 2024.
6. National Institute for Health and Care Excellence. Diabetic retinopathy: management and monitoring. NICE guideline NG242. 2024. Recomendações 1.5 e 1.6.
7. National Eye Institute. Vitrectomy. Atualizado em 6 de dezembro de 2024.
8. Dervenis P, Dervenis N, Smith JM, Steel DHW. Anti-vascular endothelial growth factors in combination with vitrectomy for complications of proliferative diabetic retinopathy. Cochrane Database Syst Rev. 2023;5:CD008214. doi:10.1002/14651858.CD008214.pub4.
9. Tan Y, Fukutomi A, Sun MT, et al. Anti-VEGF crunch syndrome in proliferative diabetic retinopathy: a review. Surv Ophthalmol. 2021;66(6):926-932. doi:10.1016/j.survophthal.2021.03.001.
10. Abunajma MA, Al-Dhibi H, Abboud EB, et al. The outcomes and prognostic factors of vitrectomy in chronic diabetic traction macular detachment. Clin Ophthalmol. 2016;10:1653-1661. doi:10.2147/OPTH.S98555.
11. Baker CW, Glassman AR, Beaulieu WT, et al. Effect of initial management with aflibercept vs laser photocoagulation vs observation on vision loss among patients with diabetic macular edema involving the center of the macula and good visual acuity: a randomized clinical trial. JAMA. 2019;321(19):1880-1894. doi:10.1001/jama.2019.5790.
12. Antoszyk AN, Glassman AR, Beaulieu WT, et al. Effect of intravitreous aflibercept vs vitrectomy with panretinal photocoagulation on visual acuity in patients with vitreous hemorrhage from proliferative diabetic retinopathy: a randomized clinical trial. JAMA. 2020;324(23):2383-2395. doi:10.1001/jama.2020.23027.
13. Moorfields Eye Hospital. Vitreoretinal. Informação para pacientes sobre avaliação, cirurgia e anestesia.
14. Moorfields Eye Hospital. Macular hole: diagnosis and treatment. Seções sobre riscos da vitrectomia, gás intraocular e cuidados pós-operatórios.
15. National Eye Institute. Low vision. Atualizado em 25 de novembro de 2025.