Rejeição do transplante de córnea: sinais de alerta e como proteger o enxerto

Se o seu olho transplantado ficou vermelho, está doendo, incomodando com a luz ou a visão piorou nos últimos dias, ligue pro seu cirurgião hoje. Não amanhã, não semana que vem. Qualquer um desses sinais pode ser alerta de rejeição do enxerto, e o tratamento funciona melhor quanto mais cedo começa.

Este artigo é da Dra. Nicole Bulgarão, especialista em córnea e transplantes pela USP, e explica como reconhecer a rejeição, por que ela não é a mesma coisa que falência do enxerto e o que fazer diante de cada sinal.

Depois de um transplante de córnea, o olho operado passa por uma recuperação longa, com meses de colírio e retornos programados. Nesse meio tempo, quatro sinais pedem uma ligação no mesmo dia:

• Olho vermelho, principalmente um vermelho novo, diferente do que você já tinha nos primeiros dias de pós-operatório
• Dor ou desconforto que não existia antes, mesmo que leve
• Sensibilidade à luz (fotofobia) que piorou de um dia pro outro
• Visão embaçando de novo, depois de já ter melhorado

Isolado, cada sinal pode ter outras causas: uma conjuntivite qualquer também deixa o olho vermelho, e existem outras causas de queda de visão rápida. O que muda tudo é o histórico de transplante: nesse paciente, até um sinal isolado pede avaliação urgente, seja o transplante por ceratocone, por cicatriz na córnea ou outra causa.

Não existe 'esperar mais um pouco pra ver se passa' aqui. A rejeição costuma responder bem ao tratamento quando pega no início, e perde força a cada dia que passa sem corticoide. Ligar pro consultório no mesmo dia, mesmo fora do horário de retorno agendado, é a atitude certa.

Ouviu que 'o corpo está rejeitando o transplante' e já pensou que perdeu o enxerto de vez? Calma, não é a mesma coisa. Rejeição e falência são processos diferentes, com desfechos diferentes, e separar os dois ajuda a entender o que está em jogo no seu caso.

Pense no enxerto como uma casa nova, construída dentro de um bairro que já existia (o resto do seu olho). A rejeição é como uma fiscalização do bairro que implica com a casa nova e tenta expulsar o morador recente: dá pra negociar e reverter, principalmente se alguém intervém rápido. Já a falência é a casa que não aguentou o tempo ou nunca foi bem construída: não tem fiscal pra negociar, a estrutura simplesmente não funciona mais.

• Rejeição: o sistema imunológico do próprio paciente ataca o tecido doador. É a situação mais reversível das três, principalmente quando o tratamento começa cedo.
• Falência primária: o enxerto nunca funcionou direito desde a cirurgia, geralmente por um problema no próprio tecido doador ou na técnica cirúrgica. Não tem relação com ataque imunológico.
• Falência tardia: as células do endotélio do enxerto, que não se regeneram, vão se esgotando aos poucos ao longo dos anos, até não conseguirem mais manter a córnea transparente. Também não é ataque imunológico, é desgaste natural do tecido transplantado.

Quando o enxerto falha de vez e não é substituído, o resultado costuma ser uma cicatriz esbranquiçada permanente, o leucoma de córnea, com perda de transparência definitiva.

Saber diferenciar os três muda a conversa com seu cirurgião. Rejeição pede corticoide imediato e agressivo. Falência primária costuma indicar novo transplante. Falência tardia é acompanhada de perto, e quando o endotélio já não segura mais, também costuma levar a um retransplante.

O exame na lâmpada de fenda, o microscópio que amplia a superfície do olho, procura por marcas bem específicas dentro da córnea.

A primeira é uma espécie de poeira grudada na parte de trás da córnea: pequenos depósitos de células de defesa que colam na face interna da janela transparente do olho. Tecnicamente chamados de precipitados ceráticos, eles indicam que existe uma reação inflamatória ativa ali dentro.

A segunda é o inchaço da córnea, que passa a reter mais água do que deveria e fica com aspecto de vidro embaçado em vez de transparente. Esse edema é consequência direta do ataque às células do endotélio, as responsáveis por bombear o excesso de líquido pra fora da córnea.

A terceira, mais específica da rejeição endotelial, é uma fileira de células de defesa avançando devagar pela parte de trás da córnea, como uma linha de frente que vai tomando território aos poucos. Esse sinal tem nome próprio na oftalmologia: linha de Khodadoust. Quando ela aparece, é sinal de que o ataque imunológico está em curso e precisa de tratamento imediato.

Você não vai ver nada disso sozinho no espelho. É por isso que os sinais que você sente (olho vermelho, dor, luz incomodando, visão pior) são o gatilho pra procurar o exame, não um diagnóstico por conta própria.

A técnica do seu transplante muda o risco de rejeição? Bastante. As técnicas mais modernas, que trocam só a camada mais interna da córnea (DMEK e DSAEK), tendem a ter risco bem menor que o transplante de espessura total, chamado de PK (Penetrating Keratoplasty, ou transplante penetrante).

Um estudo que acompanhou pacientes com o mesmo protocolo de corticoide nos três grupos encontrou episódios de rejeição documentados em 0,7% dos olhos operados por DMEK, 9% no DSAEK e 17% na PK. Convertendo isso em risco acumulado ao longo do tempo:¹

• Em 1 ano: 1% no DMEK, 8% no DSAEK, 14% na PK
• Em 2 anos: 1% no DMEK, 12% no DSAEK, 18% na PK

O risco não some depois do primeiro ano, ele só desacelera. Um estudo que acompanhou pacientes por 10 anos encontrou rejeição acumulada de 10% no DMEK, 19% no DSAEK e 13% na PK, mostrando que mesmo bem depois da cirurgia o enxerto ainda pode ser alvo de um ataque imunológico.²

Se o DMEK tem o menor risco de rejeição entre as técnicas, dá pra relaxar no acompanhamento depois dele? Não, e é aqui que mora a armadilha.

Uma revisão sistemática de fatores de risco no DMEK encontrou algo contraintuitivo: entre 60% e 70% das reações imunológicas contra o enxerto no DMEK não dão sintoma nenhum. O paciente não sente dor nem vermelhidão, não percebe piora na visão, e mesmo assim existe uma reação em curso, visível só no exame.³

Quando a reação dá sinal, o quadro pode incluir:

• Dor e vermelhidão no olho operado, com queda de visão perceptível pelo paciente
• Edema do estroma e linha de rejeição endotelial, visíveis no exame na lâmpada de fenda
• Precipitados ceráticos e vasos novos na córnea (neovascularização), também vistos só no exame

É por isso que o retorno programado continua valendo mesmo com o olho aparentemente perfeito. O exame enxerga sinais que você não sente, e é essa vigilância profissional, não a sensação de estar bem, que garante que uma reação silenciosa seja pega a tempo.

Diagnosticada a rejeição, o que muda o desfecho não é qual colírio específico é usado, é a velocidade da resposta. O corticoide tópico intensivo, aplicado com muito mais frequência do que a manutenção de rotina, é o pilar do tratamento.

O resultado depende, sobretudo, de quanto tempo levou entre o primeiro sintoma e o início do tratamento. Rejeições pegas cedo, ainda com poucos sinais no exame, tendem a responder melhor ao corticoide do que rejeições avançadas, com edema já instalado há dias. É por isso que o artigo inteiro insiste no mesmo ponto: ligar no mesmo dia importa mais do que qualquer detalhe da receita.⁴

Em casos mais intensos, o cirurgião pode complementar com corticoide oral ou, mais raramente, injeção periocular, conforme a gravidade do quadro e a resposta aos primeiros dias de tratamento.

Passou o susto, o olho está branco, a visão estabilizou: dá pra parar o colírio? Essa é a pergunta que mais gera problema lá na frente.

O corticoide tópico não trata só a crise. Ele mantém o sistema imunológico contido, impedindo que volte a atacar o enxerto. Interromper por conta própria, mesmo com o olho aparentemente perfeito, tira essa proteção, e é justamente esse o caminho clássico pra uma rejeição tardia, anos depois do transplante.

A rejeição não tem prazo de validade. Ela pode acontecer poucas semanas após a cirurgia ou depois de uma década, principalmente se o corticoide for reduzido rápido demais ou abandonado por conta própria. Qualquer mudança na dose ou na frequência do colírio deve ser decidida junto com o cirurgião.

• Reduza a dose só com orientação médica, mesmo que o olho esteja com aspecto normal
• Não pule retornos programados só porque está se sentindo bem
• Avise o consultório se esquecer doses seguidas, principalmente em fase de desmame

Esse acompanhamento programado também serve pra monitorar efeitos colaterais do próprio corticoide, como o aumento da pressão intraocular, que precisa ser medida nos retornos justamente porque o uso prolongado do colírio pode elevá-la.

Alguns fatores aumentam a chance de rejeição, e conhecê-los ajuda a entender por que seu cirurgião pode indicar um acompanhamento mais de perto no seu caso.

• Vasos sanguíneos crescendo na córnea (neovascularização): a córnea normal não tem vasos, e quando eles invadem o tecido, abrem caminho pras células de defesa chegarem até o enxerto
• Transplante anterior que já falhou: quem já perdeu um enxerto tem o sistema imunológico mais sensibilizado contra tecido de córnea doada
• Enxerto grande: quanto maior a área de tecido doador, maior a superfície de contato com o sistema imunológico do paciente
• Olho com inflamação ativa, como uveíte, antes ou depois da cirurgia: olhos inflamados reagem com mais intensidade a qualquer estímulo, incluindo o tecido transplantado
• Transplante em criança: o sistema imunológico infantil tende a reagir de forma mais vigorosa, o que eleva o risco de rejeição em relação ao adulto

Nenhum desses fatores impede o transplante, mas eles mudam o quanto de vigilância faz sentido no seu acompanhamento.

Pra quem quer os números completos por trás das recomendações deste artigo, aqui está o resumo dos estudos usados. O estudo de rejeição por técnica citado acima envolveu 141 olhos no DMEK, 598 no DSAEK e apenas 30 na PK: vale lembrar que o número da PK vem de uma amostra bem menor.¹

Rejeição não é falência: olhando só pro risco de falência do enxerto, e não pra rejeição em si, o acumulado entre 6 meses e 10 anos foi de 5% no DMEK, 11% no DSAEK e 19% na PK. São curvas diferentes das de rejeição, e é por isso que os dois processos são acompanhados com critérios distintos.⁵

Tipos de rejeição: a classificação clássica divide a rejeição em epitelial (mais branda), estromal crônica, hiperaguda (rara e mais grave, geralmente em quem já teve transplante anterior) e endotelial, a mais comum e a que mais ameaça a transparência do enxerto, marcada pela linha de Khodadoust.⁴

Pra acompanhar a saúde do endotélio do enxerto ao longo dos anos, inclusive de olho na falência tardia, o exame de referência é a microscopia especular de córnea, que conta e mede as células endoteliais restantes.

Técnicas que preservam o endotélio do próprio paciente, como o DALK, eliminam por definição o risco de rejeição endotelial: não existe tecido doador nessa camada pra ser rejeitado.

Proteger o enxerto que você já tem também é proteger um recurso escasso: a fila de transplante de córnea no Brasil ainda é longa, e um retransplante nem sempre acontece rápido.

Importante: este artigo é educativo e não substitui a avaliação presencial do seu cirurgião. Suspeita de rejeição do transplante é uma urgência oftalmológica: o exame decide o diagnóstico, não a sensação de que não deve ser nada.

1. Anshu A, Price MO, Price FW Jr. Risk of corneal transplant rejection significantly reduced with Descemet's membrane endothelial keratoplasty. Ophthalmology. 2012;119(3):536-540.
2. Wilhelm TI, Gauché L, Böhringer D, et al. Ten-year outcomes after DMEK, DSAEK, and PK: insights on graft survival, endothelial cell density loss, rejection and visual acuity. Sci Rep. 2025;15(1):1249.
3. Gurnani B, Kaur K, Lalgudi VG, et al. Risk factors for Descemet membrane endothelial keratoplasty rejection: current perspectives, systematic review. Clin Ophthalmol. 2023;17:421-440.
4. Panda A, Vanathi M, Kumar A, et al. Corneal graft rejection. Surv Ophthalmol. 2007;52(4):375-396.
5. Price MO, Kanapka L, Kollman C, et al. Descemet membrane endothelial keratoplasty: 10-year cell loss and failure rate compared with Descemet stripping endothelial keratoplasty and penetrating keratoplasty. Cornea. 2024;43(11):1403-1409.