Leucoma de Córnea (Cicatriz ou Opacidade Corneana)

O que é leucoma de córnea

A córnea é a lente externa transparente do olho, responsável por cerca de dois terços do poder óptico total. Sua transparência depende da organização microscópica do colágeno, da hidratação controlada pelo endotélio e da ausência de vasos sanguíneos. Quando esse tecido sofre uma agressão suficientemente profunda, o processo de cicatrização deposita tecido fibroso desorganizado — e a área afetada perde transparência, formando o que chamamos de leucoma.

Classificação pela densidade

• Nébula — opacidade muito discreta, vista apenas em biomicroscopia. Pode ser imperceptível para o paciente ou causar halos leves.
• Mácula — opacidade moderada, visível em luz direta, pode causar embaçamento e distorção, especialmente se central.
• Leucoma verdadeiro — opacidade densa, branco-acinzentada, visível a olho nu. Quando central, reduz drasticamente a visão.

Classificação pela localização

A localização central (no eixo pupilar) tem impacto visual maior do que a periférica, independentemente da densidade. Opacidades periféricas podem ser bem toleradas; opacidades centrais, mesmo sutis, já afetam a qualidade visual.

Principais causas

• Ceratites infecciosas — bacterianas (Pseudomonas, Staphylococcus), fúngicas (Fusarium, Aspergillus), virais (herpes simples, varicela-zóster) e por Acanthamoeba. Infecções graves podem deixar cicatrizes extensas.
• Trauma ocular — perfurações, lacerações, corpo estranho retido, abrasões profundas
• Queimaduras químicas — especialmente álcalis (cal, amônia, soda), que penetram rapidamente nas camadas profundas
• Complicações de ceratocone e ectasias — hidropsia corneana aguda (ruptura da membrana de Descemet) deixa cicatriz estromal
• Pós-cirúrgico — haze após PRK, complicações de transplante, cirurgias refrativas mal sucedidas
• Congênito — malformações corneanas, anomalias de segmento anterior, síndromes genéticas
• Distrofias e degenerações corneanas — alguns subtipos causam opacificação progressiva

Sintomas

Dependem da densidade e localização:

• Visão embaçada ou distorcida
• Halos e ofuscamento em luzes (especialmente à noite)
• Sensibilidade à luz (fotofobia)
• Dor crônica em alguns casos (especialmente em leucomas com erosões recorrentes ou neovascularização)
• Irritação, vermelhidão, lacrimejamento em quadros ativos
• Queda de acuidade que não melhora com óculos

Avaliação do leucoma

O diagnóstico é clínico, feito na biomicroscopia com lâmpada de fenda. A partir daí, vários exames ajudam a planejar o tratamento:

• Biomicroscopia detalhada — define densidade, profundidade aparente, bordas, pigmentação, presença de neovascularização
• Topografia e tomografia de córnea (OCT) — mede profundidade exata da cicatriz, mapa epitelial, espessura estromal residual, curvatura. Determina se a opacidade é acessível pelo laser excimer (anterior) ou exige transplante (profunda)
• Paquimetria — espessura corneana total, crítica para planejar PTK ou lamellar
• Microscopia especular de córnea — avalia o endotélio; transplantes endoteliais e PKP exigem avaliação prévia
• Cultura e PCR quando ativo — em suspeita de infecção em atividade
• OCT de segmento anterior — corte detalhado da profundidade da cicatriz

Como medir o impacto visual

Acuidade com óculos — refração detalhada; muitos leucomas periféricos melhoram bem com correção óptica

Teste com lentes rígidas ou esclerais — lentes rígidas gás-permeáveis ou lentes esclerais costumam melhorar muito a visão em superfícies irregulares; quando a melhora é boa, o tratamento pode ser puramente óptico

Avaliação do eixo visual — opacidade fora do eixo pupilar pode não justificar intervenção cirúrgica

Investigação da causa

Sempre vale identificar a causa para prevenir recidiva: culturas microbiológicas em ceratites ativas, investigação de causas sistêmicas (atopia, uso de lentes contaminadas, trauma ocupacional, doenças autoimunes, imunossupressão).

Princípios do tratamento

A conduta depende de três fatores: profundidade da cicatriz, densidade da opacidade e localização em relação ao eixo visual. O algoritmo clássico progride do menos invasivo para o mais invasivo.

1. Correção óptica

Em leucomas periféricos ou com distorção óptica refratária, lentes rígidas gás-permeáveis ou lentes esclerais podem restaurar boa visão sem cirurgia — formam uma superfície óptica regular sobre a córnea irregular. Esse é o primeiro passo em muitos casos porque evita intervenção cirúrgica definitiva.

2. Losartana tópica — nova opção para fibrose corneana

Uma das evoluções mais importantes dos últimos anos foi a demonstração de que a losartana tópica — um antagonista do receptor AT1 da angiotensina II — reduz a fibrose corneana por bloquear a via TGF-β/SMAD, central na formação de miofibroblastos após dano estromal. Grupos liderados por Steven Wilson (Cleveland Clinic) em colaboração com pesquisadores brasileiros (Marcony Santhiago, Renato Ambrósio Jr.) publicaram as primeiras experiências clínicas em 2022-2023.

Indicações emergentes:

• Haze após PRK — especialmente em ablações altas ou recidivas
• Cicatrizes após ceratites infecciosas — reduz densidade de leucomas pós-inflamatórios
• Trauma corneano e pós-crosslinking acelerado
• Profilaxia em casos de risco elevado

A dose típica em estudos é losartana 0,8 mg/mL colírio manipulado (feita por farmácias de manipulação específicas) aplicada 4-8 vezes ao dia por 3 a 12 meses. A resposta é gradual e exige acompanhamento com topografia e OCT de córnea. A losartana tópica não substitui o transplante quando indicado, mas pode ser usada antes (reduzindo densidade e melhorando o resultado cirúrgico) ou depois (prevenindo cicatriz na interface).

3. PTK — ceratectomia fototerapêutica a laser

A ceratectomia fototerapêutica (PTK — phototherapeutic keratectomy) usa o laser excimer para remover camadas superficiais da córnea com precisão micrométrica. Indicada para opacidades anteriores superficiais (até 80-100 μm de profundidade), distrofias corneanas anteriores, erosões recorrentes e irregularidades pós-inflamatórias. Ambulatorial, sem cortes; recuperação semelhante à PRK. Limitação: só atinge opacidades superficiais.

4. Ceratectomia superficial cirúrgica

Para opacidades muito anteriores e localizadas (ex.: depósitos calcários, nódulos de Salzmann), a remoção mecânica simples com lâmina ou espátula (com ou sem mitomicina C adjuvante) pode ser suficiente. É ambulatorial e de recuperação rápida.

5. Transplante de córnea

Quando a opacidade envolve camadas profundas do estroma ou atinge o endotélio, o transplante de córnea é o tratamento definitivo. As técnicas modernas permitem substituir apenas o tecido doente:

• DALK (ceratoplastia lamelar anterior profunda) — substitui estroma e epitélio, preservando o endotélio do paciente. Ideal em leucomas que poupam a membrana de Descemet (ceratocone, leucomas pós-infecciosos anteriores e médios). Menor risco de rejeição endotelial.
• PKP (ceratoplastia penetrante) — transplante de toda a espessura corneana. Indicado em leucomas que atingem ou ultrapassam a membrana de Descemet, em perfurações e em córneas muito finas/fibróticas.
• DMEK / DSAEK — transplantes endoteliais; indicados quando o problema é apenas o endotélio (Fuchs, descompensação pós-catarata), não em leucoma estromal isolado.

6. Ceratopigmentação — restauração estética em leucomas sem visão útil

Quando a cicatriz é tão extensa ou antiga que não há mais indicação de transplante para recuperar visão — seja porque o nervo óptico ou a retina já não respondem, seja por opção do paciente — existe uma alternativa importante: a ceratopigmentação, uma espécie de 'tatuagem' estética da córnea.

A técnica utiliza pigmentos biocompatíveis depositados no estroma corneano, geralmente com auxílio do laser de femtossegundo (que cria um canal intraestromal de espessura e profundidade precisas) ou por técnica manual com agulha. O pigmento recobre a opacidade branca e devolve o aspecto natural da córnea, reproduzindo cor, desenho e contorno da íris do olho contralateral.

Indicações típicas:

• Leucomas centrais densos em olhos cegos ou com visão útil irrecuperável (após trauma, infecção, múltiplas cirurgias sem sucesso, ambliopia profunda)
• Olhos fticos (muito atrofiados) antes de uso de prótese
• Íris com defeitos anatômicos (coloboma, aniridia pós-trauma) — em indicações selecionadas, combinada com ceratopigmentação estética
• Pacientes que recusam transplante ou não têm condições clínicas/anatômicas para o procedimento (ex.: vascularização corneana intensa, perfil inflamatório difícil)

O procedimento é ambulatorial, tem recuperação rápida e não devolve visão — o objetivo é estritamente estético e psicossocial: o paciente volta a ter um olho de aspecto natural, o que pode ter grande impacto em autoestima, relações sociais e qualidade de vida. É importante diferenciar: a ceratopigmentação não compete com o transplante quando há indicação visual — é uma opção complementar para casos onde a visão não é mais o alvo.

7. Tratamento de causas associadas

• Neovascularização corneana — anti-VEGF subconjuntival ou tópico, cauterização fina, ciclosporina
• Inflamação crônica — corticoide tópico em regime controlado, imunomoduladores
• Doenças sistêmicas — controle de atopia, autoimunes, imunossupressão se indicado

Acompanhamento

Após qualquer tratamento — óptico, medicamentoso ou cirúrgico — o acompanhamento inclui topografia, OCT de córnea, microscopia especular e refração periódica. Em pacientes transplantados, o seguimento é vitalício e inclui vigilância para rejeição, catarata e glaucoma pós-transplante.

Referências

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