Fila de transplante de córnea: por que o Brasil ainda cresce enquanto a Holanda reduz

Existe uma diferença chocante entre dois países que tomei conhecimento durante o meu doutorado na FMUSP, e que motivou a tese: enquanto a Holanda viu o número de transplantes de córnea por ceratocone CAIR em todo o país depois de implementar o crosslinking nacionalmente, o Brasil segue com a fila de transplante crescendo. Não por falta de tecnologia - o crosslinking está incorporado ao SUS desde 2016, há equipes capacitadas em todos os grandes centros, há equipamentos disponíveis. O problema é de acesso.

Este artigo conta a história por trás da pesquisa de custo-efetividade do CXL no SUS: o que vi como residente e jovem cirurgião no Hospital das Clínicas da FMUSP, o que aconteceu na Holanda que pode ser replicado aqui, e por que a evidência econômica formal era necessária pra defender mudança de política pública no Brasil.

Durante o meu doutorado direto pela Faculdade de Medicina da USP (2020-2024), conversei com dezenas de oftalmologistas que trabalham no SUS em diferentes estados brasileiros. A queixa era a mesma em quase todos: "Lucca, o acesso ao crosslinking no SUS é muito limitado. Os pacientes com ceratocone em progressão são diagnosticados, mas não conseguem fazer o CXL em tempo hábil."

As barreiras descritas eram concretas:

• Falta de insumo (riboflavina) - mesmo hospitais com equipe treinada e equipamento de UV disponível ficam sem o colírio especial necessário pro procedimento.

• Lista de espera longa pra agendamento - cirurgia de baixa complexidade, mas com baixa prioridade administrativa.

• Encaminhamento fragmentado - paciente diagnosticado na UBS demora meses pra chegar ao especialista da rede pública.

• Documentação obrigatória de progressão que exige exames seriados de tomografia em intervalos curtos - difícil de cumprir em rede pública sobrecarregada.

Resultado: muitos pacientes só chegam ao SUS já com ceratocone avançado, fora da janela ideal de crosslinking, com indicação direta de transplante de córnea. Um ciclo vicioso - quem teria sido beneficiado por uma cirurgia ambulatorial de 60 minutos acaba na fila de uma cirurgia maior, com risco de rejeição vitalício e custo várias vezes maior.

A experiência mais marcante veio do próprio Hospital das Clínicas da FMUSP onde fiz minha residência e fellowships. Em alguns períodos, o serviço de córnea ficou anos sem poder oferecer crosslinking corneano aos pacientes do SUS - não por falta de equipe (temos referências nacionais em córnea no quadro), não por falta de equipamento UV (instalado e funcional), não por falta de salas cirúrgicas (disponíveis no centro cirúrgico). Faltava o insumo: a riboflavina em formulação especial pra crosslinking.

Pacientes com ceratocone progressivo, com indicação clara e formal pra CXL, ficaram aguardando meses ou anos pela disponibilização do insumo. Muitos progrediram irreversivelmente nesse intervalo. Outros conseguiram fazer o procedimento na rede privada (quando tinham recurso) ou tiveram de migrar pra acompanhamento sem CXL. Aqui temos um problema de gestão de compra pública, não de tecnologia ou capacidade médica.

Quando você vê esse cenário se repetir em vários estados, percebe que não é problema localizado - é estrutural. O CXL está formalmente incorporado ao SUS, mas o acesso depende de gestão hospitalar, contratos de fornecimento de insumos e priorização orçamentária. Em momentos de aperto financeiro, é um dos primeiros procedimentos a ficar pra trás. Justamente o oposto do que deveria acontecer, considerando o efeito econômico de longo prazo.

Godefrooij et al. (Acta Ophthalmol, 2016) publicaram um trabalho que mudou a conversa internacional sobre crosslinking e política pública. Os pesquisadores documentaram que, na Holanda, após a introdução nacional do crosslinking corneano no protocolo de tratamento do ceratocone progressivo (a partir de 2008-2010):

• O número absoluto de transplantes de córnea por ceratocone caiu no país.

• A proporção de transplantes por ceratocone entre todas as indicações de transplante reduziu - de cerca de 21% (2007-2010) pra 15% (2011-2013).

• A queda foi sustentada nos anos seguintes.

Por que funcionou na Holanda:

• Acesso nacional uniforme ao crosslinking - hospitais regionais com capacidade similar.

• Cobertura universal do sistema de saúde - paciente diagnosticado vai pro procedimento em tempo hábil.

• Critérios diagnósticos padronizados - oftalmologistas treinados na mesma escola identificam progressão de forma consistente.

• Insumos garantidos - cadeia de suprimentos da riboflavina não foi gargalo.

É a primeira demonstração empírica de que prevenção via crosslinking funciona em escala populacional. Não em modelo, não em projeção - em dados reais de um país.

No Brasil, a trajetória foi oposta:

• Crosslinking incorporado ao SUS desde 2016 (após recomendação da CONITEC), mas com acesso desigual entre regiões e hospitais.

• Ceratocone segue sendo a principal causa de indicação de transplante de córnea no país - cerca de um terço de todos os transplantes corneanos do SUS são pra ceratocone.

• Em 2014, o SUS gastou aproximadamente USD 2,7 milhões em 4.234 transplantes só pra ceratocone. Esse número, atualizado pra hoje, é consideravelmente maior.

• A fila nacional de transplante de córnea aumentou ao longo dos anos - a demanda cresce mais rápido que a oferta de doadores.

A fila não é só ceratocone - também envolve transplantes por ceratite herpética, distrofias, traumas, ectasias pós-cirurgia refrativa, falência endotelial, complicações de catarata. Mas o ceratocone, sendo a principal indicação, é também onde mais se pode evitar transplantes via prevenção. Cada paciente jovem que recebe crosslinking precoce é um paciente que provavelmente NÃO vai precisar de transplante daqui a 10-20 anos - aliviando a fila pra outros pacientes com indicações não preveníveis.

A questão prática: como mudar a política pública? Aprender com a Holanda é importante, mas o sistema brasileiro tem suas particularidades. O argumento clínico ("crosslinking estabiliza córneas") já existia desde 2003 (Wollensak et al.). O argumento epidemiológico ("prevalência é mais alta do que se pensava") existia desde 2015-2018 (Chan, Torres-Netto, Papali'i-Curtin). O que faltava era o argumento econômico formal, traduzido pra a linguagem da gestão pública brasileira.

Foi essa a motivação da minha tese de doutorado na FMUSP, orientada pelo Prof. Dr. Samir Jacob Bechara (livre-docente, FMUSP) e co-orientada pelo Prof. Dr. Renato Garcia (vice-chefe do Setor de Cirurgia Refrativa do HC-FMUSP). O título: "Custo-efetividade do crosslinking corneano para ceratocone progressivo sob a perspectiva do pagador do Sistema Único de Saúde" - defendida em 2024 e publicada em 2024 no International Journal of Environmental Research and Public Health (Hansen LO, Garcia R, Torricelli AAM, Bechara SJ, IJERPH 21(12):1569).

A metodologia: microssimulação de Markov com duas coortes idênticas de 5.000 pacientes brasileiros (10.000 olhos cada), acompanhadas ao longo da vida. Um grupo recebia crosslinking precoce ao diagnóstico de progressão. O outro grupo recebia tratamento convencional (óculos, lentes, transplante quando inevitável). As probabilidades de progressão, custos e qualidade de vida foram calibradas a partir dos melhores dados internacionais disponíveis e dos valores da tabela SUS brasileira.

Os resultados publicados, em ordem de impacto:

• Transplantes de córnea evitados: 968,8 a cada 10.000 olhos tratados com CXL precoce. Em escala nacional brasileira, isso significaria evitar milhares de transplantes por ano.

• ICER (Incremental Cost-Effectiveness Ratio): USD 58,26 por QALY ganho - cerca de 145 vezes abaixo do limiar de custo-efetividade recomendado pela OMS pra o Brasil (~USD 8.000 por QALY).

• INMB (Incremental Net Monetary Benefit) positivo: USD 11.613,82 por paciente (~ R$ 58.000) - ou seja, o SUS economiza dinheiro ao bancar o crosslinking precoce.

• Em 10 anos simulados, 84,1% dos olhos tratados com CXL mantiveram boa acuidade visual, contra 72,8% do grupo convencional.

• Em análise probabilística (sensibilidade), o CXL foi a estratégia mais custo-efetiva em essencialmente todos os cenários - de cenários pessimistas a otimistas.

A razão central: no Brasil, o custo do CXL na tabela SUS é cerca de R$ 392,60. O custo de um transplante penetrante de córnea pelo SUS é cerca de R$ 2.070 - razão de aproximadamente 1:5,3. Cada transplante evitado economiza imediatamente esse diferencial, e ao longo da vida do paciente economiza ainda mais (acompanhamento pós-transplante, medicação imunossupressora, manejo de complicações).

Quando se multiplicam esses números pela escala nacional - milhares de pacientes brasileiros com ceratocone em progressão a cada ano - o impacto econômico potencial é massivo. Não estamos falando de um procedimento caro que dá benefício marginal. Estamos falando de um procedimento barato que evita procedimentos caros e melhora drasticamente a qualidade de vida dos pacientes.

Pra replicar a experiência holandesa no Brasil, o caminho passa por:

1. Garantir o suprimento de riboflavina - cadeia logística confiável de insumos pra que hospitais com equipe e equipamento prontos não fiquem parados.

2. Padronizar critérios de indicação - reduzir variação regional na decisão de "quando indicar crosslinking". Critérios formais (Global Consensus, ABCD) bem implementados.

3. Rede de encaminhamento ágil - paciente diagnosticado na atenção primária precisa chegar ao especialista em semanas, não meses.

4. Rastreio ativo em populações de risco - filhos de pacientes com ceratocone, adolescentes com atopia, comunidades específicas (síndrome de Down, povos indígenas com prevalência aumentada).

5. Educação continuada - oftalmologistas, médicos de atenção primária e pediatras precisam reconhecer os sinais precoces e encaminhar.

6. Considerar ampliação na saúde suplementar - o rol da ANS ainda tem cobertura inconsistente do CXL em alguns planos. Padronização é necessária.

O que já começou: com a publicação da pesquisa em 2024 no IJERPH (alta visibilidade internacional), e com a defesa da tese na FMUSP em 2024 (recomendações formais incluídas), há base científica brasileira pra fundamentar políticas públicas de expansão do acesso ao CXL. A esperança é que, nos próximos anos, sigamos a curva holandesa - reduzindo a fila de transplante por ceratocone através de prevenção em escala nacional. É exatamente o efeito que o Brasil precisa, considerando o crescimento da prevalência da doença e o custo crescente do sistema de saúde.

| Termo | Definição |

| --- | --- |

| SUS (Sistema Único de Saúde) | Sistema público de saúde brasileiro. Financia mais de 95% dos transplantes de córnea no país. |

| CONITEC | Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS - órgão que avalia e recomenda incorporação de tratamentos. O crosslinking foi incorporado em 2016 por recomendação da CONITEC. |

| ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) | Regula os planos de saúde brasileiros. Define o rol de procedimentos que os planos devem cobrir. Cobertura de CXL ainda é inconsistente. |

| Crosslinking corneano (CXL) | Procedimento que combina riboflavina + luz UV pra enrijecer a córnea e estabilizar o ceratocone. Único tratamento que efetivamente para a progressão. |

| Riboflavina | Vitamina B2 em formulação especial usada como colírio no crosslinking. Falta desse insumo é gargalo recorrente no SUS. |

| Transplante de córnea (queratoplastia) | Substituição da córnea doente por uma córnea doadora. Indicado em ceratocone avançado. Tipos: PKP (penetrante) e DALK (lamelar profundo). |

| Fila de transplante | Lista organizada por banco de olhos regional. Pacientes aguardam doação compatível. Tempo varia de 3 meses a 2+ anos por região. |

| Banco de olhos | Instituição que coleta, processa e distribui córneas doadoras. No Brasil, organização regional via SUS. |

| Microssimulação de Markov | Modelo matemático que simula a evolução de pacientes individuais ao longo de estados de saúde (visão preservada, em progressão, transplantado) pra estimar custos e desfechos. Usado em estudos de custo-efetividade. |

| ICER (Incremental Cost-Effectiveness Ratio) | Razão entre custo adicional e benefício adicional (em QALYs) de uma intervenção. Quanto menor, mais custo-efetiva. |

| QALY (Quality-Adjusted Life Year) | Ano de vida ajustado por qualidade. Combina anos de vida com qualidade. 1 QALY = 1 ano em saúde plena. |

| WTP (Willingness to Pay) | Limiar de disposição a pagar do sistema de saúde por 1 QALY. OMS sugere ~1× PIB per capita (~USD 8.000 no Brasil). |

| INMB (Incremental Net Monetary Benefit) | Benefício monetário líquido incremental - converte ganho em QALYs em valor monetário e subtrai custo extra. Positivo = vale a pena financeiramente. |

| Tabela SUS | Tabela oficial de valores que o SUS paga pra cada procedimento. CXL custa cerca de R$ 392,60; transplante penetrante (PKP) cerca de R$ 2.070. |

| Saúde suplementar | Planos de saúde privados (regulados pela ANS). Cobertura de procedimentos depende do rol da ANS + contrato do plano. |

| Política pública de saúde | Decisões de gestão sobre o que o sistema público oferece, em que escala, com que prioridade. Estudos de custo-efetividade fundamentam essas decisões. |

| Tese de doutorado (FMUSP) | Trabalho científico de pós-graduação stricto sensu. A tese do Dr. Lucca foi defendida em 2024 e está publicamente disponível na Biblioteca Digital da USP. |

| IJERPH (International Journal of Environmental Research and Public Health) | Periódico científico da área de saúde pública. Publicou o artigo da pesquisa em 2024 (21(12):1569). |

O SUS oferece crosslinking corneano?

Sim, está incorporado ao SUS desde 2016 por recomendação da CONITEC. Na prática, o acesso é desigual - alguns hospitais e regiões oferecem regularmente, outros têm gargalos de insumo (riboflavina) ou de gestão da fila. Vale procurar o serviço de referência em córnea do seu estado e perguntar diretamente.

Por quanto tempo dura a fila do SUS pra crosslinking?

Varia muito por região. Em hospitais com fluxo organizado, pode ser semanas a poucos meses. Em hospitais com gargalo de insumo ou fila administrativa, pode passar de 6-12 meses. Vale insistir, pedir atualização, e em casos de progressão documentada e rápida, considerar alternativa na saúde suplementar ou rede privada se houver recurso.

Plano de saúde cobre crosslinking?

Depende do plano e da indicação. Pelo rol da ANS, há cobertura para ceratocone com progressão documentada. Alguns planos cobrem amplamente; outros pedem documentação extensa de progressão antes de aprovar. Vale consultar o plano antes da consulta e levar tomografias seriadas como documentação.

Por que a Holanda reduziu transplantes e o Brasil não?

Acesso universal e uniforme ao crosslinking, gestão de cadeia de suprimentos (riboflavina garantida), critérios diagnósticos padronizados em toda a rede, encaminhamento ágil da atenção primária pro especialista. O Brasil tem o procedimento incorporado, mas a gestão e o acesso ainda são desiguais por região. Mudar isso é decisão de gestão pública - tecnologia e capacidade médica não são o gargalo.

Quanto economizaria o SUS se todos os ceratocones progressivos fossem tratados com CXL?

A pesquisa mostrou que cada paciente tratado com CXL precoce gera benefício monetário líquido de aproximadamente USD 11.600 (R$ 58.000) ao longo da vida. Multiplicando pelos milhares de pacientes brasileiros com indicação anual, o impacto seria de centenas de milhões de reais ao longo de uma década. Sem contar a melhora de qualidade de vida dos pacientes, que é o objetivo principal.

Posso fazer crosslinking na rede privada se a fila do SUS estiver longa?

Sim, se houver recurso. Custo na rede privada varia entre R$ 3.000-8.000 por olho, dependendo da cidade e do hospital. Em casos de progressão rápida, especialmente em adolescente, vale considerar - não esperar 12 meses na fila pode preservar décadas de visão futura. Vale conversar com o oftalmologista sobre a velocidade da progressão e o custo-benefício individual.

1. Hansen LO. Custo-efetividade do crosslinking corneano para ceratocone progressivo sob a perspectiva do pagador do Sistema Único de Saúde (tese de doutorado). São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2024.
2. Hansen LO, Garcia R, Torricelli AAM, Bechara SJ. Cost-effectiveness of corneal collagen crosslinking for progressive keratoconus: a Brazilian Unified Health System perspective. Int J Environ Res Public Health. 2024;21(12):1569.
3. Godefrooij DA, Gans R, Imhof SM, Wisse RPL. Nationwide reduction in the number of corneal transplantations for keratoconus following the implementation of cross-linking. Acta Ophthalmol. 2016;94(7):675-678.
4. Godefrooij DA, de Wit GA, Uiterwaal CS, Imhof SM, Wisse RPL. Age-specific incidence and prevalence of keratoconus: a nationwide registration study. Am J Ophthalmol. 2017;175:169-172.
5. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC). Crosslinking corneano para o tratamento do ceratocone: relatório de recomendação. Brasília: Ministério da Saúde; 2016.
6. Associação Brasileira de Transplante de Órgãos (ABTO). Registro Brasileiro de Transplantes - relatório anual de transplantes de córnea. São Paulo: ABTO; 2024.
7. Gomes JA, Tan D, Rapuano CJ, et al. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea. 2015;34(4):359-369.
8. Wittig-Silva C, Chan E, Islam FM, Wu T, Whiting M, Snibson GR. A randomized, controlled trial of corneal collagen cross-linking in progressive keratoconus: three-year results. Ophthalmology. 2014;121(4):812-821.
9. O'Brart DPS, Patel P, Lascaratos G, Wagh VK, Tam C, Lee J, et al. Corneal cross-linking to halt the progression of keratoconus and corneal ectasia: seven-year follow-up. Am J Ophthalmol. 2015;160(6):1154-1163.
10. Chan SWS, Yucel Y, Gupta N. New trends in corneal transplants at the University of Toronto. Can J Ophthalmol. 2018;53(6):580-587.

Esta página faz parte do nosso cluster temático sobre ceratocone - o conteúdo mais completo em português brasileiro reunindo a pesquisa do Dr. Lucca Ortolan Hansen na FMUSP com os artigos práticos pra paciente, e mais as páginas clínicas das opções de tratamento da Ortolan. Use os links abaixo pra navegar pelo tema todo:

Hub central

• Pesquisa USP - crosslinking no SUS - resumo da tese do Dr. Lucca + glossário + FAQs do cluster inteiro.

Páginas clínicas - doença e tratamentos da Ortolan

• Ceratocone - guia clínico completo - página clínica completa da doença.
• Crosslinking corneano (CXL) - único tratamento que efetivamente para a progressão.
• Anel intraestromal (Keraring / Ferrara) - implante que regulariza a forma da córnea.
• Lentes esclerais - reabilitação visual sem cirurgia em ceratocone avançado.
• Transplante de córnea - DALK ou PKP, em última linha.

Artigos do cluster (publicados de 29/mai a 09/jun de 2026)

• D1 - Epidemiologia do ceratocone (capítulo Cresta) - prevalência mundial + capítulo do livro do Prof. Cresta.
• D2 - Como se diagnostica o ceratocone - tomografia, BAD-D e mapa epitelial por OCT.
• D3 - Ceratocone pediátrico - por que é mais agressivo na criança e quando tratar.
• D4 - Lente escleral pro ceratocone - reabilita visão em ceratocone avançado.
• D5 - Anel intraestromal (técnica e indicação) - Keraring vs Ferrara, técnica com femtossegundo.
• D6 - Como se define a progressão do ceratocone - K1, K2, Kmax, paquimetria, critérios formais.
• D7 - Por que o ceratocone está aumentando no mundo - diagnóstico melhor + ambiente + telas.
• D8 - DALK x transplante penetrante (PKP) - tipos de transplante de córnea (autoria Dra. Nicole Bulgarão).
• D9 - Genética do ceratocone - LOX, ZNF469, TGFBI, rastreio familiar.
• D10 - Fila de transplante Brasil x Holanda - por que o CXL nacional reduz transplantes.

Artigos relacionados

• Por que não esfregar os olhos (Prof. Gatinel) - o gatilho modificável mais importante de progressão.
• Crosslinking - artigo técnico - detalhes técnicos do procedimento.