Segunda catarata: por que a visão embaça depois da cirurgia?

Poucas coisas assustam mais quem operou catarata do que a visão voltar a embaçar. A primeira frase costuma ser sempre a mesma no consultório: "doutor, a catarata voltou?"

Não voltou. O cristalino opaco foi removido e não se regenera. O que costuma acontecer é outra coisa, com outro nome e outro tratamento: a opacidade da cápsula posterior, que muita gente conhece como segunda catarata ou catarata secundária.

Pense no cristalino como uma lente guardada dentro de um saquinho transparente e elástico. Na cirurgia de catarata, o cirurgião abre a frente desse saquinho, retira a lente opaca e coloca a lente artificial dentro do mesmo saquinho, que fica preservado.

Esse saquinho tem nome: saco capsular. A parede de trás dele é a cápsula posterior, uma membrana finíssima que sustenta a lente intraocular no lugar certo pelo resto da vida.

Com o tempo, células que sobraram na borda desse saquinho podem crescer e migrar para o centro, justamente atrás da lente. É essa película nova que embaça a visão, não o cristalino. A cirurgia de catarata que você fez continua bem-sucedida.

O nome técnico é opacidade da cápsula posterior, ou OCP. Em inglês aparece como PCO. Daqui em diante vou chamar só de opacidade da cápsula.

A cirurgia moderna remove o conteúdo do cristalino, mas é fisicamente impossível remover todas as células epiteliais coladas na borda do saco capsular. Elas continuam vivas. Com o passar dos meses, algumas migram, se multiplicam e mudam de comportamento sobre a cápsula posterior.¹

Esse crescimento aparece de duas formas, que costumam conviver:

• Opacidade fibrosa: as células se transformam e enrijecem a membrana, criando pregas e distorção. Costuma aparecer mais cedo e atrapalha mais o contraste do que a nitidez.
• Pérolas de Elschnig: as células se agrupam em bolinhas que lembram pérolas quando vistas ao microscópio. É o padrão mais comum em prazo longo, e o embaçamento é mais contínuo.

O tempo até isso acontecer é muito variável. Em algumas pessoas aparece já no primeiro ano; em outras, nunca aparece. Idade jovem na cirurgia, diabetes, uveíte e certos desenhos de lente intraocular pesam nessa conta.

A queixa clássica é enganosa justamente por ser familiar: é parecida com a da catarata original. Quem já passou por isso reconhece a sensação, e é por isso que a palavra "voltou" aparece tão rápido.

• Embaçamento que se instala devagar, ao longo de semanas ou meses, como se um véu leve tivesse sido colocado na frente do olho.
• Ofuscamento com luz forte, principalmente com faróis à noite e sol de frente. Halos em volta das luzes são comuns.
• Perda de contraste: você enxerga a letra grande, mas o texto cinza no fundo branco fica difícil, e o ambiente com pouca luz atrapalha mais do que antes.
• Imagem dupla ou fantasma em um olho só. O teste caseiro é simples: tape o outro olho. Se a duplicidade continuar, ela é daquele olho, e as dobras da cápsula podem explicar.
• Sensação de "óculos sujo" que não melhora ao limpar as lentes nem ao piscar.

Quem tem lente intraocular premium, como as multifocais, trifocais e as de foco estendido, costuma notar mais cedo. Essas lentes dividem a luz em vários focos, então qualquer perda de transparência na frente delas cobra caro em qualidade de imagem. Se você escolheu esse caminho, vale ler também sobre monovisão e lentes de foco estendido.

Existe um grupo de sintomas que não combina com opacidade da cápsula, e que muda a urgência completamente. Se apareceu de repente, em horas ou poucos dias, procure atendimento no mesmo dia:

• Cortina, sombra ou mancha fixa avançando por um canto da visão.
• Chuva de pontos pretos novos, muitos de uma vez, em vez daqueles poucos pontinhos antigos que você já conhece.
• Flashes de luz repetidos, como raios na periferia, principalmente no escuro.
• Dor forte com olho vermelho, náusea e halos coloridos.

Esses são sinais de descolamento de retina e de crise de pressão, e o tempo conta. O artigo sobre perda de visão rápida detalha cada um deles.

Não dá para diagnosticar opacidade de cápsula por telefone, e nem só pela queixa. A confirmação é visual e leva poucos minutos.

• Medida da visão com e sem correção, para saber quanto se perdeu em relação ao melhor momento após a cirurgia.
• Exame na lâmpada de fenda com a pupila dilatada. O médico olha a cápsula por trás da lente artificial e vê a membrana turva diretamente.
• Retroiluminação: uma manobra em que a luz refletida no fundo do olho ilumina a cápsula por trás, deixando a opacidade evidente como uma renda ou um vidro fosco.
• Medida da pressão intraocular e avaliação do nervo óptico, porque o quadro pode conviver com glaucoma.
• Exame da retina. Além de procurar outras causas para o embaçamento, essa etapa é o que define o preparo caso o laser venha a ser indicado.

A parte mais importante desse exame não é confirmar a opacidade. É excluir o resto. Uma cápsula levemente turva pode ser só um achado, e o que realmente está reduzindo a sua visão pode estar em outro lugar.

Depois de uma cirurgia de catarata, várias coisas competem pela mesma queixa. As mais frequentes:

• Grau residual. Nem toda lente cai exatamente no alvo calculado. Óculos leves para perto ou longe resolvem sem nenhum procedimento.
• Olho seco. Muito comum depois de qualquer cirurgia ocular, e uma das causas mais subestimadas de visão flutuante que melhora ao piscar.
• Problemas da mácula, como membrana epirretiniana, DMRI ou edema. Aqui a queixa costuma incluir distorção das linhas retas.
• Retinopatia diabética, que pode progredir de forma independente da cirurgia.
• Glaucoma em evolução, silencioso, que rouba campo visual antes de embaçar o centro.

Fazer o laser numa cápsula pouco opaca não conserta nenhuma dessas causas. Só adiciona um procedimento sem entregar o resultado esperado, e por isso a avaliação vem antes.

O tratamento da opacidade da cápsula é a capsulotomia com laser Nd:YAG, também escrita como YAG laser ou capsulotomia a laser. O laser abre uma janela redonda no centro da cápsula, e a luz volta a chegar à retina.

A indicação é clínica, não automática. Ter opacidade não obriga a tratar. O laser costuma entrar quando:

• A perda de visão já atrapalha a sua vida, seja para ler, dirigir, trabalhar ou usar telas.
• O ofuscamento passou a limitar tarefas, principalmente dirigir à noite.
• A opacidade impede o médico de examinar a sua retina ou de tratar uma doença de retina que precisa de acompanhamento.
• A lente premium perdeu desempenho e a independência de óculos que você tinha regrediu.

E costuma esperar quando a opacidade é discreta, quando a queixa se explica melhor por outra causa, quando há inflamação ativa no olho ou quando a cirurgia de catarata é muito recente. Fazer a capsulotomia no primeiro ano após a cirurgia está associado a mais eventos adversos do que fazer depois, o que reforça o valor da paciência quando o sintoma ainda é leve.²

Os detalhes do procedimento em si, do preparo ao dia do laser, estão na página da capsulotomia por Nd: YAG laser. É lá também que ficam as informações sobre avaliação e agendamento.

Em parte, e a prevenção acontece na cirurgia, não depois dela. Nenhum colírio impede as células de migrarem, e não existe hoje remédio que evite a opacidade da cápsula.

O que reduz a frequência é o desenho da lente e a técnica cirúrgica. Lentes com borda posterior quadrada, bem truncada, dificultam o avanço das células sobre a cápsula, e a limpeza cuidadosa do saco capsular durante a cirurgia também ajuda.³

Vale registrar o outro lado: quando a opacidade acontece, ela tem um tratamento consolidado, rápido e sem cortes. É um problema com solução conhecida, não uma complicação sem saída.

A opacidade da cápsula posterior decorre da persistência de células epiteliais do cristalino (LECs) na região equatorial do saco capsular após a facoemulsificação. Essas células proliferam, migram para a cápsula posterior e podem sofrer transição epitélio-mesenquimal, com deposição de matriz extracelular e contração, o que gera as pregas do padrão fibrótico. O padrão regenerativo, com as pérolas de Elschnig, decorre de tentativa desordenada de diferenciação em fibras cristalinianas.¹

A revisão Cochrane sobre prevenção da opacidade capsular encontrou benefício consistente das lentes intraoculares com borda posterior quadrada em relação às de borda arredondada, enquanto o material da lente teve efeito menos consistente entre os estudos.³

O tratamento com Nd: YAG foi descrito por Danièle Aron-Rosa e colaboradores em 1980, e o princípio de então é o mesmo de hoje: fotodisrupção por pulsos curtos, sem abrir o olho.⁴

Na coorte nacional francesa com 6.210 pacientes e 7.958 capsulotomias, a taxa de qualquer evento adverso de interesse foi de 8,6% em 3 meses e 13,3% em 12 meses, com cerca de 5% de hipertensão ocular e cerca de 5% de edema macular em 3 meses, e descolamento de retina em 0,5% ou menos. Capsulotomia realizada no primeiro ano após a cirurgia de catarata associou-se a mais eventos (HR 1,31; IC95% 1,03 a 1,67), e diabetes elevou o risco de edema macular (HR 1,81; IC95% 1,45 a 2,27).²

Fontes institucionais consultadas: AAO EyeWiki, AAO Preferred Practice Pattern sobre catarata no adulto, Cochrane Database of Systematic Reviews e Conselho Brasileiro de Oftalmologia.

1. Wormstone IM, Wang L, Liu CSC. Posterior capsule opacification. Exp Eye Res. 2009;88(2):257-269.
2. Findl O, Buehl W, Bauer P, Sycha T. Interventions for preventing posterior capsule opacification. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(2):CD003738.
3. Dot C, Schweitzer C, Labbé A, et al. Incidence of retinal detachment, macular edema, and ocular hypertension after neodymium:yttrium-aluminum-garnet capsulotomy: a population-based nationwide study (French YAG 2). Ophthalmology. 2023;130(5):478-487.
4. Aron-Rosa D, Aron JJ, Griesemann M, Thyzel R. Use of the neodymium-YAG laser to open the posterior capsule after lens implant surgery: a preliminary report. J Am Intraocul Implant Soc. 1980;6(4):352-354.
5. Karahan E, Er D, Kaynak S. An overview of Nd: YAG laser capsulotomy. Med Hypothesis Discov Innov Ophthalmol. 2014;3(2):45-50.
6. AAO EyeWiki. Posterior capsule opacification. n.d.
7. Olson RJ, Braga-Mele R, Chen SH, et al. Cataract in the adult eye preferred practice pattern. Ophthalmology. 2017;124(2):P1-P119.