DALK ou transplante penetrante (PKP) no ceratocone: qual a diferença

O transplante de córnea é a opção de última linha no ceratocone. Antes dele, sempre tentamos óculos, lentes especiais (escleral), crosslinking e anel intraestromal. Mas quando a córnea tem cicatriz central densa, paquimetria muito baixa ou irregularidade que nenhuma órtese resolve, o transplante é o caminho.

Aqui entra uma decisão crucial que mudou nos últimos 20 anos: DALK ou PKP? Até os anos 2000, o transplante penetrante (PKP) era o padrão. Hoje, em ceratocone sem cicatriz profunda, o DALK é preferido por preservar o endotélio do próprio paciente - com menos rejeição e enxerto mais durável. Este artigo explica em linguagem de paciente.

Em ceratocone, transplante é indicado quando:

• Cicatriz central densa que reduz a visão e que lentes especiais (escleral) não compensam.

• Paquimetria muito baixa (geralmente Pmin < 350 µm) que contraindica crosslinking e anel.

• Hidropsia aguda (ruptura da membrana de Descemet) que deixa cicatriz extensa após resolução.

• Intolerância completa a lentes especiais em paciente com visão muito comprometida.

• Astigmatismo irregular extremo que não pode ser regularizado por anel intraestromal.

Em todos esses casos, a pergunta passa a ser: DALK ou PKP?

O transplante penetrante de córnea (PKP - Penetrating Keratoplasty) é a técnica clássica - substitui toda a espessura da córnea (epitélio + estroma + membrana de Descemet + endotélio) por uma córnea doadora completa.

Vantagens:

• Técnica mais simples e padronizada - todo oftalmologista de córnea sabe fazer.

• Mais rápida que DALK (1-1,5 horas vs 2-3 horas).

• Pode ser feita em qualquer caso, incluindo cicatriz profunda envolvendo a membrana de Descemet ou o endotélio.

Desvantagens:

• Substitui também o endotélio do paciente (a camada irreversível) - risco vitalício de rejeição endotelial.

• Necessidade de imunossupressores tópicos (corticosteroides) por anos.

• Vida útil do enxerto mais curta - 10-20 anos em média, dependendo do paciente.

• Astigmatismo pós-operatório alto, frequentemente exigindo lentes especiais.

O DALK (Deep Anterior Lamellar Keratoplasty) substitui apenas as camadas anteriores da córnea - epitélio + estroma - preservando a membrana de Descemet e o endotélio do paciente.

Vantagens decisivas:

• Preserva o endotélio do paciente - elimina o risco de rejeição endotelial (a forma mais comum e grave de rejeição em transplante).

• Vida útil do enxerto muito mais longa - 20-30+ anos é comum, com enxerto estável por décadas.

• Menor necessidade de imunossupressão a longo prazo - frequentemente o paciente pode descontinuar corticosteroide depois de 1-2 anos.

• Menor risco de complicações graves como descolamento do enxerto.

Desvantagens:

• Técnica mais difícil tecnicamente - exige experiência específica.

• Tempo cirúrgico maior.

• Em cerca de 5-15% dos casos, é necessário converter pra PKP durante a cirurgia (perfuração da membrana de Descemet).

• Astigmatismo pós-operatório semelhante ao PKP.

Em ceratocone, o endotélio do paciente costuma estar normal - a doença atinge as camadas anteriores (estroma), poupando as camadas posteriores. Por isso, transplantar tudo (PKP) significa descartar um endotélio saudável e substituir por um endotélio doador que pode ser rejeitado. Não faz sentido clínico - se o seu endotélio está bem, mantenha-o.

Henein & Nanavaty (Cont Lens Anterior Eye, 2017) publicaram revisão sistemática comparando DALK e PKP especificamente em ceratocone. Os resultados consolidam:

• Acuidade visual final comparável entre os dois.

• Sobrevida do enxerto significativamente maior no DALK a longo prazo.

• Risco de rejeição muito menor no DALK (essencialmente apenas rejeição estromal/epitelial, que é tratável).

• Necessidade de retransplante muito menor no DALK ao longo dos anos.

Chan SWS et al. (Can J Ophthalmol, 2018) documentaram no centro de Toronto a mudança das tendências - DALK passou a ser a indicação dominante em ceratocone nos últimos 15 anos, substituindo o PKP em centros experientes.

A recomendação atual: DALK é o transplante de escolha no ceratocone sem cicatriz profunda do endotélio. PKP fica reservado para casos com perfuração corneana, cicatrizes que envolvem a membrana de Descemet ou em cirurgiões sem experiência específica em DALK.

A técnica que tornou o DALK reproduzível foi descrita por Anwar & Teichmann (JCRS, 2002) - o método "big bubble". Em vez de dissecar manualmente as camadas anteriores da córnea (técnica difícil e demorada), o cirurgião:

1. Faz uma trepanação parcial da córnea (corte circular de 70-80% da espessura).

2. Insere uma cânula fina no estroma profundo.

3. Injeta ar sob pressão, criando uma bolha grande (big bubble) entre o estroma e a membrana de Descemet.

4. A bolha descola completamente a camada doente da camada preservada.

5. O cirurgião remove o estroma da bolha pra cima - a Descemet do paciente fica intacta e nua.

6. Sutura a córnea doadora (sem endotélio e Descemet, só estroma) sobre a Descemet preservada.

A taxa de sucesso de criar a big bubble é de 70-85% em mãos experientes. Quando não dá certo (cerca de 10-15% dos casos), o cirurgião converte pra PKP no mesmo tempo cirúrgico.

Rejeição:

• PKP: risco de rejeição endotelial é ~15-30% ao longo da vida do enxerto. Cada episódio precisa ser tratado agressivamente com corticosteroides. Rejeições recorrentes ou refratárias levam à falência do enxerto.

• DALK: rejeição endotelial é praticamente eliminada (porque o endotélio é do paciente). Apenas rejeição estromal/epitelial pode ocorrer (risco muito menor, ~5-10%, e geralmente tratável).

Descolamento do enxerto:

• Risco existe nos dois, especialmente nos primeiros meses.

• Pode ser tratado com nova sutura ou injeção de ar.

Complicações cirúrgicas:

• DALK: principal risco é perfuração da membrana de Descemet durante a dissecção (5-15% dos casos), com conversão pra PKP.

• PKP: principal risco é hemorragia coroidal, raro.

Astigmatismo pós-operatório:

• Os dois geram astigmatismo significativo (3-8 D) que precisa de óculos especiais ou lentes (RGP, escleral) pra correção visual.

• Em alguns casos, técnicas como astigmatismo arqueado (corte relaxante) ou LASIK pós-transplante podem reduzir o astigmatismo.

Primeiras semanas: colírios anti-inflamatório, antibiótico e lubrificante intensivos. Acuidade visual borrada. Astigmatismo alto.

3-6 meses: retirada gradual de pontos (DALK e PKP usam pontos suturados na córnea - cerca de 16 pontos). Cada retirada modifica o astigmatismo.

12-18 meses: retirada do último ponto. Estabilização final da topografia. Prescrição definitiva de óculos ou adaptação de lente.

Expectativa visual final (com correção):

• 0,5 a 0,8 com óculos em 50-70% dos casos.

• ≥ 0,8 com lente especial (RGP ou escleral) em 70-85% dos casos.

• Casos com astigmatismo extremo podem precisar de cirurgias refrativas adicionais.

No Brasil, o transplante de córnea é majoritariamente realizado pelo Sistema Único de Saúde (SUS) - mais de 95% dos transplantes. A fila de transplante é organizada por banco de olhos regional, com critérios de prioridade clínica.

O problema central: a fila brasileira vem aumentando porque o volume de doadores não acompanha a demanda. O ceratocone é a principal causa de indicação de transplante de córnea no SUS - responde por cerca de um terço de todos os transplantes corneanos. Em 2014, o SUS gastou USD 2,7 milhões em 4.234 transplantes só por ceratocone.

Em contraste, Godefrooij et al. (Acta Ophthalmol, 2016) documentaram que a Holanda reduziu o número de transplantes de córnea por ceratocone em todo o país após implementação nacional do crosslinking - de cerca de 21% (2007-2010) pra 15% (2011-2013) das indicações. A demonstração nacional de que prevenção via crosslinking funciona.

A pesquisa do Dr. Lucca Ortolan na FMUSP (custo-efetividade do CXL no SUS) mostrou matematicamente o mesmo efeito esperado pra o Brasil: 968,8 transplantes evitados a cada 10.000 olhos tratados com crosslinking. Investir em diagnóstico precoce e CXL é investir em redução da fila de transplante nacional - tema do próximo artigo do cluster, sobre comparativo Brasil x Países Baixos.

| Termo | Definição |

| --- | --- |

| Transplante de córnea (queratoplastia) | Cirurgia que substitui parte ou toda a córnea por uma córnea doadora. Indicado em ceratocone avançado com cicatriz central ou perda visual grave. |

| PKP (Penetrating Keratoplasty) | Transplante penetrante - substitui toda a espessura da córnea. Técnica clássica, mais simples, mas com endotélio doador (risco de rejeição). |

| DALK (Deep Anterior Lamellar Keratoplasty) | Transplante lamelar anterior profundo - substitui só as camadas anteriores, preserva o endotélio do paciente. Preferido em ceratocone moderno. |

| Endotélio corneano | Camada mais interna da córnea, com células que não se regeneram. Sua preservação é a grande vantagem do DALK. |

| Membrana de Descemet | Camada profunda da córnea que separa o estroma do endotélio. No DALK, é a referência anatômica - tudo acima dela é trocado, tudo nela ou abaixo é preservado. |

| Estroma corneano | Camada mais espessa da córnea (95%), feita de fibras de colágeno. É a camada doente em ceratocone. |

| Hidropsia aguda | Ruptura súbita da membrana de Descemet em ceratocone avançado. Causa edema corneano abrupto, dor e queda de visão. Costuma deixar cicatriz após resolução. |

| Big bubble (Anwar) | Técnica padrão do DALK - injeta ar entre estroma e Descemet pra descolar completamente as camadas e permitir remoção precisa do estroma doente. |

| Rejeição (do enxerto) | Reação imunológica do paciente contra o tecido doador. Endotelial = mais grave; estromal/epitelial = mais leve, tratável. Praticamente eliminada em DALK. |

| Imunossupressor tópico | Colírio (geralmente corticoide) usado pra prevenir rejeição após transplante. PKP exige uso prolongado; DALK costuma permitir desmame em 1-2 anos. |

| Astigmatismo pós-transplante | Diferença de curvatura entre meridianos da córnea após cirurgia. Frequentemente alto (3-8 D), pode exigir lentes especiais ou ajustes cirúrgicos. |

| Trepanação corneana | Corte circular calibrado da córnea no momento do transplante, definindo o tamanho do botão a ser trocado. |

| Banco de olhos | Instituição que coleta, processa e distribui córneas doadoras para os centros de transplante. No Brasil, organização regional via SUS. |

| Conversão DALK→PKP | Quando, durante o DALK, há perfuração da membrana de Descemet e o cirurgião converte pra transplante penetrante. Ocorre em 5-15% dos casos. |

| Anel intraestromal | Implante de PMMA dentro da córnea que regulariza a forma. Indicado antes do transplante em ceratocone sem cicatriz central densa. |

DALK é sempre melhor que PKP no ceratocone?

Quase sempre, sim - quando o endotélio do paciente está preservado. As únicas exceções são: cicatriz profunda envolvendo a membrana de Descemet ou endotélio, perfuração corneana ativa, e cirurgião sem experiência específica em DALK. Nessas situações, PKP é a indicação.

Vou enxergar 100% depois do transplante?

Raramente sem correção. A maioria dos pacientes chega a 0,5-0,8 com óculos em 6-12 meses, e 0,8-1,0 com lente especial (RGP ou escleral) em 12-18 meses. O astigmatismo pós-transplante costuma ser alto, e algumas pessoas precisam de cirurgias adicionais (LASIK pós-transplante, astigmatismo arqueado) pra refinar a visão.

Por quanto tempo o transplante dura?

DALK: 20-30+ anos é comum, com enxerto estável por décadas. PKP: 10-20 anos em média - depois pode precisar de retransplante. Por isso a escolha de DALK em ceratocone tem impacto vitalício na qualidade visual.

Quando posso retirar os pontos do transplante?

Os pontos costumam ser retirados gradualmente entre 6 e 18 meses, dependendo do astigmatismo e da estabilidade da córnea. A retirada modifica o astigmatismo - por isso é feita em consultório, com avaliação posterior.

Quanto tempo dura a fila do SUS pra transplante de córnea?

Varia muito por região (3 meses a 2+ anos). A demanda por transplante de córnea no Brasil cresce há anos, e o ceratocone é a principal causa de indicação. Casos urgentes (perfuração, infecção ativa) têm prioridade. Em ceratocone, a maioria entra como rotina e aguarda o tempo regional.

Vou precisar de imunossupressor pro resto da vida?

PKP: sim, em algum grau. Corticoide tópico mantido por anos pra prevenir rejeição endotelial. DALK: não - a maioria dos pacientes pode descontinuar corticoide em 1-2 anos, com seguimento clínico periódico.

1. Hansen LO. Custo-efetividade do crosslinking corneano para ceratocone progressivo sob a perspectiva do pagador do Sistema Único de Saúde (tese de doutorado). São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2024.
2. Anwar M, Teichmann KD. Big-bubble technique to bare Descemet's membrane in anterior lamellar keratoplasty. J Cataract Refract Surg. 2002;28(3):398-403.
3. Henein C, Nanavaty MA. Systematic review comparing penetrating keratoplasty and deep anterior lamellar keratoplasty for management of keratoconus. Cont Lens Anterior Eye. 2017;40(1):3-14.
4. Chan SWS, Yucel Y, Gupta N. New trends in corneal transplants at the University of Toronto. Can J Ophthalmol. 2018;53(6):580-587.
5. Godefrooij DA, Gans R, Imhof SM, Wisse RPL. Nationwide reduction in the number of corneal transplantations for keratoconus following the implementation of cross-linking. Acta Ophthalmol. 2016;94(7):675-678.
6. Godefrooij DA, de Wit GA, Uiterwaal CS, Imhof SM, Wisse RPL. Age-specific incidence and prevalence of keratoconus: a nationwide registration study. Am J Ophthalmol. 2017;175:169-172.
7. Hansen LO, Garcia R, Torricelli AAM, Bechara SJ. Cost-effectiveness of corneal collagen crosslinking for progressive keratoconus: a Brazilian Unified Health System perspective. Int J Environ Res Public Health. 2024;21(12):1569.
8. Gomes JA, Tan D, Rapuano CJ, et al. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea. 2015;34(4):359-369.
9. Wittig-Silva C, Chan E, Islam FM, Wu T, Whiting M, Snibson GR. A randomized, controlled trial of corneal collagen cross-linking in progressive keratoconus: three-year results. Ophthalmology. 2014;121(4):812-821.

Esta página faz parte do nosso cluster temático sobre ceratocone - o conteúdo mais completo em português brasileiro reunindo a pesquisa do Dr. Lucca Ortolan Hansen na FMUSP com os artigos práticos pra paciente, e mais as páginas clínicas das opções de tratamento da Ortolan. Use os links abaixo pra navegar pelo tema todo:

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• Pesquisa USP - crosslinking no SUS - resumo da tese do Dr. Lucca + glossário + FAQs do cluster inteiro.

Páginas clínicas - doença e tratamentos da Ortolan

• Ceratocone - guia clínico completo - página clínica completa da doença.
• Crosslinking corneano (CXL) - único tratamento que efetivamente para a progressão.
• Anel intraestromal (Keraring / Ferrara) - implante que regulariza a forma da córnea.
• Lentes esclerais - reabilitação visual sem cirurgia em ceratocone avançado.
• Transplante de córnea - DALK ou PKP, em última linha.

Artigos do cluster (publicados de 29/mai a 09/jun de 2026)

• D1 - Epidemiologia do ceratocone (capítulo Cresta) - prevalência mundial + capítulo do livro do Prof. Cresta.
• D2 - Como se diagnostica o ceratocone - tomografia, BAD-D e mapa epitelial por OCT.
• D3 - Ceratocone pediátrico - por que é mais agressivo na criança e quando tratar.
• D4 - Lente escleral pro ceratocone - reabilita visão em ceratocone avançado.
• D5 - Anel intraestromal (técnica e indicação) - Keraring vs Ferrara, técnica com femtossegundo.
• D6 - Como se define a progressão do ceratocone - K1, K2, Kmax, paquimetria, critérios formais.
• D7 - Por que o ceratocone está aumentando no mundo - diagnóstico melhor + ambiente + telas.
• D8 - DALK x transplante penetrante (PKP) - tipos de transplante de córnea (autoria Dra. Nicole Bulgarão).
• D9 - Genética do ceratocone - LOX, ZNF469, TGFBI, rastreio familiar.
• D10 - Fila de transplante Brasil x Holanda - por que o CXL nacional reduz transplantes.

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• Crosslinking - artigo técnico - detalhes técnicos do procedimento.