Dacriocistografia e vias lacrimais: onde está a obstrução

Quando o olho lacrimeja o dia inteiro, quase todo mundo recebe a mesma explicação: 'entupiu o canal da lágrima'. Está certo, mas é incompleto. O canal da lágrima não é um tubo só. São quatro trechos em sequência, e o entupimento pode acontecer em qualquer um deles. Descobrir em qual trecho está o problema é o que define o tratamento, porque cada nível se resolve de um jeito diferente.

Pense na pia da cozinha. A torneira produz água o tempo todo, e o ralo dá conta de escoar. Se o ralo entope, a pia transborda, mesmo que a torneira esteja normal. **No olho é igual: na maioria dos casos o problema não é produzir lágrima demais, é não conseguir escoar.**

O escoamento começa em dois furinhos na borda da pálpebra, perto do nariz, chamados pontos lacrimais. Deles sai um cano curto e horizontal, o canalículo. Os canalículos desembocam num pequeno reservatório junto ao nariz, o saco lacrimal. E do saco desce o ducto nasolacrimal, que despeja a lágrima dentro do nariz. É por isso que a gente funga quando chora.

É a entrada do ralo, aquele furinho que dá pra ver a olho nu na borda da pálpebra. Com o tempo ele pode ir se fechando, um quadro chamado estenose do ponto lacrimal. Também entope quando a pálpebra está mal posicionada e o furinho deixa de encostar no olho, ou depois de anos usando certos colírios.

**É o nível mais simples e o de melhor prognóstico.** O oftalmologista consegue ver o ponto na lâmpada de fenda, ali mesmo no consultório, sem exame de imagem nenhum. O tratamento costuma ser uma dilatação do ponto ou uma punctoplastia, procedimento pequeno feito com anestesia local. Não precisa de cirurgia grande.

É o cano horizontal logo depois do ponto, com poucos milímetros de comprimento. As causas mais comuns de obstrução aqui são:

• Canaliculite, uma infecção crônica que forma grânulos endurecidos dentro do canal. Costuma ser confundida com conjuntivite de repetição que nunca sara.
• Trauma na pálpebra, principalmente cortes no canto interno do olho, que podem seccionar o canalículo.
• Cicatriz por inflamação crônica, herpes ocular ou uso prolongado de alguns medicamentos.
• Quimioterápicos, sobretudo o docetaxel, que pode fechar o canalículo em quem está em tratamento oncológico.

A obstrução alta tem uma pegadinha: **ela pode enganar o exame**. Quando o médico irriga a via com soro, o líquido volta rápido e transparente, sem chegar ao nariz. Isso indica que a parada é precoce, antes do saco lacrimal.

É o reservatório onde a lágrima se acumula antes de descer. **É o nível que dói.** Quando a lágrima fica parada ali, o ambiente favorece infecção, e aparece a dacriocistite: dor, inchaço e vermelhidão no canto interno do olho, às vezes com secreção purulenta saindo pelo ponto quando se aperta a região.

Um detalhe que muda o raciocínio: **a doença do saco quase nunca é o problema original.** Ela costuma ser consequência de uma obstrução mais abaixo, no ducto. O saco vira uma poça de água parada porque o cano de saída está fechado. Por isso o antibiótico resolve a crise mas não resolve o caso, e a infecção volta meses depois.

Quando o conteúdo fica retido sem infectar, forma-se uma mucocele, um abaulamento indolor no canto do olho que o paciente costuma descrever como 'um carocinho que apareceu'.

É o cano final, que desce por dentro do osso até o nariz. **É a obstrução mais comum no adulto**, associada ao envelhecimento e a alterações inflamatórias crônicas da mucosa. Também pode vir de fratura de face, cirurgia nasal prévia, rinite crônica arrastada ou, mais raramente, tumores.

Em bebês a história é outra. A obstrução congênita do ducto é frequente, acontece porque uma membrana na saída do canal ainda não se abriu, e **a maioria abre sozinha no primeiro ano de vida**, com massagem e orientação. Cirurgia em criança fica reservada para os casos que persistem.

Aqui o tratamento definitivo é a [dacriocistorrinostomia (DCR)](/cirurgia-de-dacriocistorrinostomia), que cria uma comunicação nova entre o saco lacrimal e o nariz, contornando o trecho obstruído. Os detalhes da cirurgia, das duas técnicas e da recuperação estão no [guia da DCR](/artigos/obstrucao-das-vias-lacrimais-e-dacriocistorrinostomia).

A maior parte do diagnóstico acontece no consultório, sem máquina nenhuma. A sequência costuma ser esta:

• Conversa e inspeção. Desde quando lacrimeja, se tem secreção, se já teve crise de dor no canto do olho, se já operou o nariz ou fraturou a face. Depois o exame da pálpebra e dos pontos na lâmpada de fenda.
• Teste de desaparecimento da fluoresceína. Pinga-se um corante amarelo no olho e observa-se em alguns minutos se ele escoou. Se o corante continua ali, a drenagem está falhando.
• Sondagem e irrigação. É o exame que mais decide. Uma cânula fina entra pelo ponto e injeta soro. O que acontece com esse soro localiza o nível: se volta pelo mesmo ponto, a parada é alta, no canalículo; se volta pelo outro ponto, a parada é mais baixa; se desce e o paciente sente o gosto na garganta, a via está pérvia e a causa do lacrimejamento é outra.
• Endoscopia nasal, quando é preciso ver a saída do ducto dentro do nariz ou planejar uma cirurgia endonasal.

Vale registrar o contraintuitivo: olho seco também causa lacrimejamento. O olho irritado por falta de lubrificação dispara uma produção reflexa de lágrima, que vem em excesso e transborda. É por isso que nem todo olho molhado é via lacrimal entupida, e vale checar o olho seco antes de pensar em cirurgia.

A dacriocistografia é um exame de imagem do trajeto lacrimal. Injeta-se um contraste pelo ponto lacrimal e fazem-se radiografias enquanto ele percorre o caminho. O resultado mostra o trajeto desenhado e **onde exatamente o contraste para**, além do tamanho do saco lacrimal e de eventuais dilatações e falhas de enchimento.

**Ela não é exame de rotina.** A sondagem e irrigação já resolve a maioria dos casos, é mais rápida e não usa radiação. A dacriocistografia costuma ser reservada para situações específicas:

• Anatomia distorcida por trauma de face ou cirurgia prévia, quando o cirurgião precisa do mapa antes de operar.
• Cirurgia anterior de via lacrimal que falhou e não se sabe onde.
• Suspeita de divertículo, fístula ou massa comprimindo o trajeto.
• Casos em que o exame de consultório ficou inconclusivo e o quadro não fecha.

Onde se faz o exame: a Ortolan não realiza dacriocistografia. É um exame radiológico, depende de aparelho de raio-X e de contraste, e por isso é feito em serviços de radiologia e laboratórios de imagem, como o Fleury. Não é exame de consultório de oftalmologia.

O que fazemos aqui é a outra metade do caminho. O Dr. Gustavo de Paula, especialista em Vias Lacrimais pela USP, faz a avaliação que indica ou descarta o exame, lê o resultado junto com o quadro clínico e define a conduta para cada nível de obstrução, da dilatação simples do ponto até a dacriocistorrinostomia. Se você já fez o exame em outro serviço e está com o laudo na mão, é essa leitura que transforma a imagem em tratamento.

Esse é o motivo de todo o trabalho de localizar a obstrução. Um mesmo sintoma, o olho que lacrimeja, tem quatro desfechos bem diferentes:

• Ponto lacrimal: dilatação ou punctoplastia, procedimento pequeno em consultório.
• Canalículo: limpeza dos grânulos na canaliculite, ou reconstrução do canal quando há cicatriz ou secção.
• Saco lacrimal: antibiótico controla a crise infecciosa, mas o tratamento de fato é corrigir a obstrução que está abaixo.
• Ducto nasolacrimal: dacriocistorrinostomia, externa ou endonasal, com boas taxas de sucesso.

**Nem toda obstrução vira DCR.** Levar um caso de estenose de ponto direto para a cirurgia grande seria tratar o cano de baixo quando o problema está na entrada. O contrário também acontece: insistir em colírio por anos num ducto obstruído só adia a solução e deixa o paciente com crises repetidas de dacriocistite.

A sondagem e irrigação diferencia obstrução parcial de total pela resistência à injeção e pelo padrão de refluxo. O refluxo pelo mesmo canalículo sugere obstrução canalicular ipsilateral; o refluxo pelo canalículo oposto indica que o soro chegou ao saco e parou depois dele, apontando para obstrução do ducto ou junção sacoducto.

Além da dacriocistografia convencional, existem a dacriocistografia por subtração digital, que dá imagens mais limpas do trajeto, e a dacriocintilografia, que usa um radiotraçador e avalia a drenagem em condições fisiológicas, sem a pressão da injeção do contraste. A tomografia entra quando a suspeita é de massa, fratura ou doença do seio adjacente, e a ressonância em casos selecionados de tumor de via lacrimal.

1. American Academy of Ophthalmology. Excessive tearing causes. n.d.
2. AAO EyeWiki. Nasolacrimal duct obstruction, congenital. n.d.
3. Mayo Clinic. Blocked tear duct: symptoms and causes. n.d.
4. Cleveland Clinic. Blocked tear duct (nasolacrimal duct obstruction): causes, symptoms, treatment and prevention. n.d.
5. National Eye Institute. Pink eye in newborns. n.d.