Ceratocone está aumentando ou só ficou mais visível? O que mudou na epidemiologia

Em 1986, Kennedy et al. publicaram um estudo seminal em Minnesota: prevalência de ceratocone na população geral americana de 1 caso em 2.000 pessoas - número que entrou nos livros didáticos e ficou lá por décadas. Em 2021, Chan et al. publicaram, com Pentacam em jovens adultos australianos, uma prevalência de 1,2% - ou 1 caso em 84. Uma diferença de mais de 20 vezes.

Não foi a doença que aumentou 20x em uma geração. Mas também não é só artefato de medida. Este artigo vai dissecar os três fatores que explicam a mudança: (1) o diagnóstico melhorou muito; (2) há aumento real ligado a fatores ambientais; e (3) a distribuição étnica e geográfica importa mais do que se pensava.

Kennedy 1986 (Minnesota, EUA) - 1 caso em 2.000 pessoas. Diagnóstico baseado em ceratometria + biomicroscopia em lâmpada de fenda. Câmera de Scheimpflug não existia. Cones precoces, subclínicos e iniciais não eram detectados.

Hashemi 2020 (meta-análise global, 7,16 milhões de indivíduos, 15 países) - prevalência agrupada de 1,38 por 1.000 (1 caso em 725 pessoas). Mistura de métodos antigos e modernos.

Godefrooij 2017 (Holanda, 4,4 milhões registros) - 0,27% (1 em 375) em pessoas de 10-40 anos, com incidência de 13,3 novos casos anuais por 100.000. Dados de registros médicos - subestima casos não diagnosticados.

Munir 2021 (EUA, base de seguros) - 0,15% geral, 0,90% em homens adultos no Colorado. Subestima por usar registros administrativos.

Torres-Netto 2018 (Arábia Saudita, 522 crianças/adolescentes) - 4,79% (1 em 21) com Pentacam. Triagem ativa em população de alto risco.

Papali'i-Curtin 2019 (NZ, 1.916 alunos do ensino médio) - 0,52% geral, 2,25% em Maori com Pentacam.

Chan 2021 (Austrália, 1.259 jovens adultos do Raine Study) - 1,2% (1 em 84) com Pentacam HR.

Olhando essa série, fica claro: os estudos com tomografia ativa em populações específicas mostram prevalências muito maiores do que os estudos antigos ou os baseados em registros médicos passivos.

A primeira metade da explicação é puramente metodológica. Antes da tomografia corneana de Scheimpflug (chegou ao mercado no final dos anos 1990, popularizou-se a partir de 2005), o diagnóstico do ceratocone dependia de:

• Lâmpada de fenda - via cone, cicatriz, anel de Fleischer, estrias de Vogt. Só pegava casos clinicamente evidentes.

• Ceratometria de Helmholtz/Javal - mediu só curvatura central. Cones paracentrais ou periféricos passavam.

• Topografia de Plácido - face anterior apenas. Não enxergava a face posterior, onde o ceratocone costuma começar.

• Retinoscopia - reflexo "scissor" sugeria, mas era sinal tardio.

A tomografia mudou o cenário ao adicionar face posterior + paquimetria ponto a ponto + índices integrados (BAD-D, TBI). Hoje detectamos ceratocone subclínico - sem queixa visual, sem alteração na topografia, mas com elevação posterior anormal + epitélio engrossado em padrão de "donut" no OCT. Isso era impossível antes.

Quantificar quanto do aumento aparente é "detecção melhor" vs "aumento real" é difícil. Estimativas grosseiras: cerca de 50-70% do aumento de prevalência observado em populações ocidentais entre 1990 e 2020 é atribuível à melhoria diagnóstica.

Os outros 30-50% provavelmente refletem um aumento real, ligado a fatores ambientais e comportamentais. As hipóteses centrais:

1. Aumento da atopia e alergia em populações urbanas. A prevalência de rinite alérgica, asma e dermatite atópica cresceu significativamente em todo o mundo nas últimas décadas - associada à teoria da higiene, poluição urbana, exposição reduzida a microbiomas naturais. Atopia é fator de risco bem documentado pra ceratocone (Bawazeer 2000, Shetty 2017).

2. Hábito de coçar os olhos. A alergia ocular crônica leva ao coçar repetido, que é o gatilho mecânico mais bem documentado pra progressão do ceratocone. Shetty et al. (Indian J Ophthalmol, 2017) mostraram que IgE alta + hábito de coçar prediz progressão. O Prof. Damien Gatinel propôs em publicações recentes que o coçar pode ser a causa mecânica principal do ceratocone - não apenas um gatilho de progressão (mais sobre isso no artigo de não coçar os olhos).

3. Telas e olho seco. O uso prolongado de telas reduz a frequência do piscar - de 15-18 vezes por minuto pra 3-7 vezes durante uso de smartphone/computador. Olho seco crônico gera desconforto que induz a coçar mais. Esse loop ambiente-comportamento é cada vez mais comum a partir da adolescência.

4. Mudanças no clima e qualidade do ar. Maior exposição a poluentes, aumento da incidência de queimadas, redução da umidade ambiental - tudo isso piora alergia e olho seco.

O ceratocone não é homogeneamente distribuído. Há populações com prevalência várias vezes acima da média global:

Oriente Médio (especialmente Arábia Saudita) - Torres-Netto 2018 encontrou 4,79% em crianças e adolescentes. Combinação de fatores: alergia ocular intensa (clima seco, poeira), alta taxa de casamentos consanguíneos (aumenta expressão de variantes genéticas recessivas) e variantes de risco mais frequentes na população.

Maori e povos do Pacífico (Nova Zelândia, Austrália) - Owens 2003 e Papali'i-Curtin 2019 documentaram 2-2,25% de prevalência. Componente genético importante, com loci específicos identificados em populações polinésias.

Sul da Ásia (Índia, Bangladesh) - prevalências altas, fortemente associadas a atopia e ambiente.

Europa do Norte e EUA - prevalências mais baixas (0,1-0,3%), mas crescendo conforme se aplicam métodos diagnósticos modernos.

Brasil - aqui está o ponto cego: ainda não temos estudo populacional brasileiro recente com tomografia em amostra casual. A inferência é indireta pelo dado mais sensível: o ceratocone é a principal causa de transplante de córnea no SUS, respondendo por cerca de um terço de todos os transplantes corneanos do sistema público. Isso sugere prevalência alta e sub-tratamento.

Vale destacar esse fator porque é o mais novo e o mais relevante pra crianças e adolescentes em 2026. O uso de telas (smartphone, tablet, computador, console) começa cada vez mais cedo - idade média de primeiro smartphone no Brasil é 10 anos segundo dados recentes da TIC Kids.

Os efeitos sobre o olho:

• Redução do piscar (de 15-18/min pra 3-7/min em uso intenso de tela).

• Olho seco crônico - evaporação aumentada, hiperosmolaridade do filme lacrimal, inflamação de baixo grau.

• Coceira reflexa - leva a coçar os olhos, gatilho mecânico para ceratocone.

• Acomodação acentuada - fadiga visual, dor ocular, postura cervical anormal.

Combinado com a alergia ocular crônica (rinite, conjuntivite alérgica), o resultado é um adolescente que coça os olhos várias vezes ao dia - exatamente o perfil que aumenta o risco de ceratocone.

As implicações são diretas:

Rastreio mais agressivo em adolescentes de risco. Se houver atopia, hábito de coçar os olhos, história familiar de ceratocone ou troca frequente de receita - tomografia corneana está indicada, mesmo sem queixa visual.

Tratamento intensivo da alergia ocular. Não é estética - é prevenção de ceratocone. Anti-histamínicos tópicos, em casos refratários imunossupressores tópicos (ciclosporina, tacrolimo) sob acompanhamento. Cortar o ciclo coceira-coçar-inflamação.

Higiene de tela em crianças. Pausas de 20 segundos a cada 20 minutos (regra 20-20-20), iluminação ambiente adequada, distância adequada da tela, lubrificantes oculares pra olho seco crônico.

Diagnóstico precoce muda o desfecho. A pesquisa do Dr. Lucca Ortolan na USP (custo-efetividade do CXL no SUS) mostrou que crosslinking precoce evita em média 968,8 transplantes a cada 10.000 olhos tratados. O aumento aparente da prevalência não é desespero - é oportunidade de agir antes da doença ser irreversível.

| Termo | Definição |

| --- | --- |

| Prevalência | Número de casos existentes em um momento (foto do agora). Expressa em % ou razão (1:84). |

| Incidência | Número de casos novos que aparecem em um período (geralmente 1 ano), por 100.000 pessoas. |

| Estudo populacional com amostra casual | Triagem ativa de uma amostra representativa da população, não baseada em quem procurou o médico. Dá prevalência mais real. |

| Registro médico / base de seguros | Estudo que conta casos já diagnosticados em registros administrativos. Subestima a prevalência real porque não pega casos não diagnosticados. |

| Atopia | Predisposição genética a alergias (rinite, asma, dermatite, conjuntivite alérgica). Aumentou globalmente nas últimas décadas. |

| Ceratoconjuntivite vernal (CCV) | Alergia ocular grave e crônica, comum em crianças com atopia. Fator de risco importante pra ceratocone pelo coçar. |

| Tomografia corneana (Pentacam, Galilei) | Exame 3D da córnea que substituiu a topografia de Plácido no diagnóstico moderno. Detecta ceratocone subclínico. |

| Topografia de Plácido | Exame mais antigo que mapeia só a face anterior. Era padrão até os anos 2000. Hoje, complementar à tomografia. |

| Ceratocone subclínico | Forma inicial da doença, sem queixa visual ainda. Detectável só por tomografia + mapa epitelial por OCT. |

| Mapa epitelial por OCT | Exame que mostra espessura do epitélio corneano. Em ceratocone subclínico, padrão de "donut" (anel espesso, centro fino). |

| Coorte de nascimento (birth cohort) | Estudo que acompanha pessoas desde o nascimento. O Raine Study (Chan 2021) é uma coorte australiana clássica. |

| Crosslinking corneano (CXL) | Procedimento com riboflavina + luz UV que estabiliza o ceratocone. Indicado em progressão documentada. |

| Regra 20-20-20 | A cada 20 minutos de tela, olhar pra algo a 20 pés (~6 metros) de distância por 20 segundos - reduz olho seco e fadiga visual. |

| Maori | Povo indígena da Nova Zelândia, com prevalência de ceratocone várias vezes acima da média global. Componente genético específico. |

| Consanguinidade | União entre parentes próximos (primos, etc.). Aumenta a expressão de variantes genéticas recessivas - relevante em populações como a saudita. |

Por que o número antigo de 1: 2.000 ainda aparece em livros?

Porque livros didáticos e referências mais antigas usam o dado clássico de Kennedy 1986. A literatura recente atualizou esse número - hoje sabemos que a prevalência real é muito maior, especialmente em populações urbanas com alta atopia. A Sociedade Brasileira de Oftalmologia e a literatura internacional já incorporaram os números novos.

Coçar os olhos realmente causa ceratocone?

É um fator de risco maior do que se pensava. Atopia + coçar repetidamente os olhos causa trauma mecânico crônico na córnea, libera mediadores inflamatórios que degradam o colágeno. O Prof. Gatinel propôs que o coçar pode ser a causa principal em muitos casos. Em paciente com ceratocone, cortar o hábito de coçar é uma das medidas mais importantes de longo prazo.

Telas estragam os olhos da criança?

Não estragam diretamente, mas aumentam olho seco, fadiga visual e coceira reflexa - que indiretamente predispõem a ceratocone em crianças geneticamente vulneráveis. A regra 20-20-20, pausas regulares, iluminação ambiente adequada e tratamento de olho seco com lubrificantes são medidas práticas.

Brasil tem prevalência alta de ceratocone?

Provavelmente sim, mas a confirmação direta com estudo populacional ainda não existe. A inferência é indireta - ceratocone é a principal causa de transplante de córnea no SUS, respondendo por cerca de um terço de todos os transplantes corneanos do sistema público. Isso sugere prevalência alta e sub-tratamento.

Posso prevenir ceratocone se tiver caso na família?

Não tem como prevenir 100% - o componente genético é forte. Mas pode-se reduzir muito o risco de progressão tratando alergia ocular agressivamente, evitando coçar os olhos, fazendo rastreio com tomografia corneana a partir da adolescência. Crosslinking precoce, quando há sinais iniciais, previne a evolução pra estágios avançados.

O ceratocone vai continuar aumentando nos próximos anos?

A parcela diagnóstica vai se estabilizar conforme a tomografia se generaliza. A parcela ambiental tende a crescer enquanto atopia e uso de telas crescem. A boa notícia: temos crosslinking, anel intraestromal e lentes especiais - o arsenal terapêutico é melhor que nunca. O ponto é detectar cedo.

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