Ceratocone na infância e adolescência: por que é mais agressivo e quando tratar

Existe um princípio simples e muitas vezes ignorado em ceratocone: quanto mais cedo a doença aparece, mais rápido ela progride. Um ceratocone que se manifesta aos 12 anos costuma evoluir muito mais rápido do que o mesmo diagnóstico aos 28 anos. E a janela pra agir é estreita - porque o ceratocone pediátrico, quando avança até o transplante, deixa marcas na visão que duram décadas.

Este artigo é para pais, mães e oftalmologistas que atendem crianças e adolescentes. Vamos cobrir: por que a doença pediátrica é mais agressiva, quais sinais não podem passar batidos, quando indicar crosslinking, e por que rastrear filhos de pacientes com ceratocone é uma das medidas mais custo-efetivas em saúde ocular pediátrica.

Não há consenso universal: alguns autores consideram ceratocone pediátrico o diagnosticado antes dos 14 anos, outros antes dos 18, e outros estendem até os 21. Olivo-Payne et al. (Clin Ophthalmol, 2019) revisaram o tema e a definição mais usada hoje é "diagnóstico antes dos 18 anos" - faixa em que a córnea ainda está em maturação e a doença mostra seu pior comportamento.

A escolha desse ponto de corte ("córnea em maturação") reflete uma realidade biológica: o colágeno corneano da criança e do adolescente não tem o mesmo grau de crosslinking natural que o do adulto, e fatores ambientais como alergia ocular crônica e o hábito de coçar os olhos atuam sobre uma estrutura biomecanicamente mais frágil. Na prática clínica, em adolescente entre 12 e 18 anos a indicação de crosslinking é mais liberal - esperar pra confirmar progressão pode custar córnea.

Os dados são consistentes em toda a literatura. Léoni-Mesplié et al. (Am J Ophthalmol, 2012) mostraram que crianças com ceratocone apresentam, em comparação com adultos:

• Padrão topográfico mais central - o cone tende a ficar próximo ao eixo visual, comprometendo a visão de forma mais direta.

• Menos astigmatismo irregular inicial - paradoxalmente, isso pode mascarar a gravidade nas primeiras consultas (a criança ainda enxerga 'razoavelmente' com óculos).

• Progressão mais rápida - Kmax pode subir 1-2 D por ano, com paquimetria caindo significativamente em 12-18 meses.

Em Hansen et al. (Int Ophthalmol, 2024), a revisão sistemática de escopo da equipe do Dr. Lucca confirmou esses achados em 76 estudos internacionais e adicionou o dado epidemiológico: a prevalência pediátrica em triagens com tomografia corneana chega a 4-5% em populações de alto risco - número várias vezes maior do que se acreditava.

Torres-Netto et al. (BJO, 2018) encontraram prevalência de 4,79% (1 em cada 21) em 522 crianças e adolescentes em Riad, na Arábia Saudita, com Pentacam. Papali'i-Curtin et al. (Cornea, 2019) encontraram 0,52% geral mas 2,25% em adolescentes Maori na Nova Zelândia. Em outras palavras: a doença pediátrica é mais comum do que se imaginava e mais agressiva do que parece.

Pais devem suspeitar quando perceberem em filhos adolescentes:

• Troca frequente de receita de óculos - especialmente com aumento progressivo do astigmatismo entre consultas.

• Queixa de halos noturnos ou fotofobia desproporcional.

• Dificuldade na escola - perda de linhas no quadro, queixa de borrão mesmo com óculos novos, postura compensatória da cabeça.

• Coçar muito os olhos - especialmente em criança atópica (rinite, asma, dermatite, alergia ocular).

• História familiar de ceratocone - irmãos, pais, primos próximos.

Oftalmologistas devem suspeitar quando encontrarem:

• Astigmatismo > 1,5 D em criança previamente sem grau.

• Aumento rápido (> 0,75 D em 12 meses) do astigmatismo.

• Refração esférica equivalente que não bate com a queixa visual.

• Distorção do reflexo retinoscópico ("scissor reflex").

• Assimetria entre os dois olhos > 1 D na curvatura.

O exame de escolha é a tomografia corneana (Pentacam, Galilei, Sirius) - rápida, indolor, sem dilatação. Em uma sessão de 5-10 minutos temos: mapas de curvatura anterior e posterior, paquimetria ponto a ponto, índice BAD-D, e comparação entre os dois olhos.

O detalhamento técnico de como o diagnóstico evoluiu de Kmax pra mapas multiparamétricos está no artigo Como se diagnostica o ceratocone. Para pediátrico, o cuidado especial é com a cooperação - criança pequena às vezes precisa de uma segunda tomada ou da abordagem do exame em formato de "jogo". Em crianças menores ou pouco colaborativas, podem ser necessárias sedação leve em casos selecionados.

Quando a tomografia mostra alteração, o oftalmologista solicita também OCT de córnea com mapa epitelial - especialmente em casos limítrofes onde a tomografia ainda não está categórica mas o paciente é jovem e a história clínica sugere a doença.

Aqui está a maior diferença entre o adulto e o pediátrico: em criança e adolescente, a indicação de crosslinking costuma ser IMEDIATA ao diagnóstico, sem esperar progressão documentada. A razão é direta - esperar 6-12 meses pra documentar progressão pode significar perder 1-2 D de Kmax, e essa perda não é recuperável.

O Global Consensus on Keratoconus and Ectatic Diseases (Gomes et al., Cornea, 2015) estabeleceu a recomendação: em pacientes pediátricos com ceratocone, a indicação de CXL é mais liberal do que em adultos, sem a obrigatoriedade de progressão prévia documentada. Wittig-Silva et al. (Ophthalmology, 2014) mostraram em RCT de 3 anos que o CXL estabiliza a córnea em > 90% dos casos quando indicado a tempo. O'Brart et al. (Am J Ophthalmol, 2015) confirmaram estabilidade em 7 anos de seguimento.

O que esperar do procedimento: crosslinking ambulatorial, dura cerca de 60 minutos (protocolo Dresden) ou 5-15 minutos (protocolos acelerados, com mesma efetividade comprovada). Anestesia tópica em colírio. Recuperação visual em 1-2 semanas pra retomar atividades escolares normais. Acompanhamento com tomografia a cada 6 meses nos primeiros 2 anos.

Uma realidade importante do ceratocone pediátrico: entre 20% e 50% dos olhos pediátricos voltam a progredir nos 3-5 anos seguintes ao primeiro crosslinking. Os fatores de risco para falha incluem cone paracentral (OR 3,21) e paquimetria < 450 µm (OR 4,54) - dados consolidados na literatura recente. O retratamento com novo CXL é seguro e eficaz na quase totalidade dos casos - faz parte do plano de cuidado de longo prazo, não significa que o primeiro tratamento "falhou".

Por isso o seguimento pediátrico precisa ser mais intenso que o adulto: tomografia semestral nos 2 primeiros anos, depois anual. Acompanhamento até a idade adulta (>21 anos), quando o risco de progressão cai significativamente. A alergia ocular precisa ser tratada agressivamente - colírios antialérgicos, em casos mais graves imunossupressores tópicos (ciclosporina, tacrolimo) sob acompanhamento. Cortar o hábito de coçar os olhos é fundamental.

Esse é o ponto mais subutilizado no Brasil. Familiares de primeiro grau de pacientes com ceratocone têm risco várias vezes maior de desenvolver a doença. A genética é complexa - múltiplos genes envolvidos (LOX, ZNF469, TGFBI) interagem com fatores ambientais (atopia, hábito de coçar). Mais sobre isso no artigo de genética do ceratocone.

Recomendação prática: se você tem ceratocone, seus filhos e irmãos devem fazer tomografia corneana a partir dos 10-12 anos, mesmo sem queixa visual. O custo de uma tomografia é mínimo comparado ao impacto de um transplante de córnea evitável - e os dados da pesquisa do Dr. Lucca na USP mostram que cada 968,8 transplantes podem ser evitados a cada 10.000 olhos tratados com crosslinking precoce.

| Termo | Definição |

| --- | --- |

| Ceratocone | Doença em que a córnea (lente externa do olho) vai afinando e se deformando em formato de cone, com astigmatismo irregular e perda progressiva de visão. |

| Ceratocone pediátrico | Diagnóstico antes dos 18 anos (alguns autores: antes de 14 ou 21). Mais agressivo que em adulto - progride mais rápido. |

| Astigmatismo irregular | Distorção visual que não é corrigível totalmente por óculos comuns - característica do ceratocone. |

| Tomografia corneana (Pentacam, Galilei, Sirius) | Exame 3D da córnea - face anterior, posterior, paquimetria. Padrão-ouro pra diagnóstico de ceratocone. Indolor, sem dilatação, em 5-10 minutos. |

| Paquimetria | Espessura da córnea em micrômetros. Em ceratocone, o ponto mais fino afina progressivamente. |

| Kmax | Ponto mais curvo da córnea, geralmente no apex do cone. Mais sensível pra detectar mudança de forma. |

| Progressão documentada | Mudança comprovada entre dois exames (ex.: Kmax aumentou ≥ 1 dioptria). Em adulto, gatilho pra indicar crosslinking. Em pediátrico, a indicação é mais liberal - sem exigir progressão prévia. |

| Crosslinking corneano (CXL) | Procedimento com riboflavina + luz UV que enrijece a córnea e estabiliza o ceratocone. Não cura, mas para a progressão. |

| Atopia | Predisposição genética a alergias (rinite, asma, dermatite, conjuntivite alérgica). Fator de risco importante pra ceratocone, principalmente pelo coçar dos olhos. |

| Ceratoconjuntivite vernal (CCV) | Alergia ocular grave e crônica, comum em crianças com atopia. Causa muito prurido (coceira) e está fortemente associada a ceratocone. |

| Retratamento | Novo crosslinking, indicado quando a doença volta a progredir após o primeiro CXL. 20-50% dos olhos pediátricos precisam retratamento em 3-5 anos. |

| Reepitelização | Cicatrização da camada externa da córnea (epitélio) após o CXL. Dura 5-7 dias, com uso de lente de contato terapêutica protetora. |

| Familiares de primeiro grau | Pais, irmãos e filhos - pessoas com risco várias vezes maior de ter ceratocone se houver caso na família. |

A partir de que idade fazer tomografia em criança com risco?

A partir dos 10-12 anos em filhos de pacientes com ceratocone ou em crianças com atopia grave que coçam muito os olhos. Antes disso, a córnea ainda está em maturação e a tomografia tem interpretação mais difícil - mas em casos de sintomas evidentes pode ser feita mais cedo.

Crosslinking dói? Como é em criança?

É feito com anestesia tópica (colírios). A criança colaboradora suporta bem - dura 30-60 minutos. Em crianças pequenas ou pouco colaborativas, pode ser feito sob sedação leve em ambiente cirúrgico. O desconforto pós-operatório dura 2-3 dias e é controlado com colírios anti-inflamatórios e analgésicos.

Meu filho pode voltar pra escola depois do crosslinking?

Depois de 5-7 dias da retirada do lente de contato terapêutica (que protege a córnea durante a reepitelização). Atividades escolares normais a partir da segunda semana. Evitar piscina e atividades de impacto por 30 dias. Óculos novos costumam ser prescritos 1-2 meses após o procedimento, quando a topografia se estabiliza.

Se meu filho tem alergia e coça muito os olhos, ele vai ter ceratocone?

Aumenta significativamente o risco, especialmente se houver história familiar. A boa notícia: tratar a alergia ocular agressivamente (anti-histamínicos, colírios anti-inflamatórios, em casos mais graves imunossupressores tópicos sob acompanhamento) e cortar o hábito de coçar reduzem muito esse risco. Vale rastreio com tomografia anual a partir da adolescência.

Crosslinking precisa ser refeito?

Em adultos, raramente. Em crianças e adolescentes, entre 20% e 50% dos olhos podem voltar a progredir em 3-5 anos e necessitam de retratamento - especialmente quando o cone é paracentral ou a paquimetria é baixa. O retratamento é seguro e eficaz na grande maioria dos casos.

Posso evitar ceratocone em criança de risco?

Não totalmente, porque o componente genético é importante - mas pode-se reduzir muito o risco de progressão tratando alergia ocular, evitando coçar os olhos, controlando atopia sistêmica (rinite, asma) e fazendo rastreio com tomografia. Em criança com sinais iniciais, o crosslinking precoce previne a progressão pra estágios avançados que exigiriam transplante.

1. Hansen LO. Custo-efetividade do crosslinking corneano para ceratocone progressivo sob a perspectiva do pagador do Sistema Único de Saúde (tese de doutorado). São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2024.
2. Hansen LO, Garcia R, Cresta FB, Torricelli AAM, Bechara SJ. Pediatric keratoconus epidemiology: a systematic scoping review. Int Ophthalmol. 2024;44(1):69.
3. Léoni-Mesplié S, Mortemousque B, Touboul D, Malet F, Praud D, Mesplié N, Colin J. Scalability and severity of keratoconus in children. Am J Ophthalmol. 2012;154(1):56-62.
4. Olivo-Payne A, Abdala-Figuerola A, Hernandez-Bogantes E, Pedro-Aguilar L, Chan E, Godefrooij D. Optimal management of pediatric keratoconus: challenges and solutions. Clin Ophthalmol. 2019;13:1183-1191.
5. Torres Netto EA, Al-Otaibi WM, Hafezi NL, Kling S, Al-Farhan HM, Randleman JB, Hafezi F. Prevalence of keratoconus in paediatric patients in Riyadh, Saudi Arabia. Br J Ophthalmol. 2018;102(10):1436-1441.
6. Papali'i-Curtin AT, Cox R, Ma T, Woods L, Covello A, Hall RC. Keratoconus prevalence among high school students in New Zealand. Cornea. 2019;38(11):1382-1389.
7. Gomes JA, Tan D, Rapuano CJ, et al. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea. 2015;34(4):359-369.
8. Wittig-Silva C, Chan E, Islam FM, Wu T, Whiting M, Snibson GR. A randomized, controlled trial of corneal collagen cross-linking in progressive keratoconus: three-year results. Ophthalmology. 2014;121(4):812-821.
9. O'Brart DPS, Patel P, Lascaratos G, Wagh VK, Tam C, Lee J, et al. Corneal cross-linking to halt the progression of keratoconus and corneal ectasia: seven-year follow-up. Am J Ophthalmol. 2015;160(6):1154-1163.
10. Hansen LO, Garcia R, Torricelli AAM, Bechara SJ. Cost-effectiveness of corneal collagen crosslinking for progressive keratoconus: a Brazilian Unified Health System perspective. Int J Environ Res Public Health. 2024;21(12):1569.
11. Shetty R, Sureka S, Kusumgar P, Sethu S, Sainani K. Allergen-specific exposure associated with high immunoglobulin E and eye rubbing predisposes to progression of keratoconus. Indian J Ophthalmol. 2017;65(5):399-402.
12. Ambrósio R Jr, Caiado AL, Guerra FP, Louzada R, Sinha Roy A, Luz A, et al. Novel pachymetric parameters based on corneal tomography for diagnosing keratoconus. J Refract Surg. 2011;27(10):753-758.

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