Por que não esfregar os olhos: o trabalho de Damien Gatinel sobre ceratocone

Coçar os olhos depois de chorar, ao acordar de manhã, durante a aula, na frente da TV. Para a maioria das pessoas é um gesto inocente. Para quem tem córneas predispostas, é o gatilho número um do ceratocone.

O ceratocone é uma condição em que a córnea, a "lente da frente do olho", vai progressivamente afinando e assumindo o formato de um cone. A visão embaça, o astigmatismo aumenta, e em casos graves é preciso transplante de córnea.

A evidência crescente sugere que esfregar os olhos é o principal estímulo mecânico que transforma uma predisposição genética em doença ativa. Essa é a tese que o cirurgião refrativo Dr. Damien Gatinel, da Fondation Rothschild em Paris, vem publicando e defendendo há mais de uma década.

Pacientes com ceratocone quase sempre chegam à consulta com uma história em comum: anos de coceira intensa por alergia, anos esfregando os olhos sem saber o que isso estava causando.

A córnea é uma das estruturas mais mecano-sensíveis do corpo. Cada vez que você esfrega com força, está aplicando cisalhamento mecânico direto sobre um tecido que, em córneas predispostas, já tem colágeno mais fraco. Ao longo de meses e anos, esse trauma repetido vai deformando a forma corneana.

A hipótese mais aceita hoje nos grandes centros de córnea e refrativa é que a genética cria o solo e o esfregar planta a semente. Sem o trauma mecânico crônico, muitas predisposições nunca se manifestam como ceratocone clínico.

Por décadas, o ceratocone foi tratado como uma doença degenerativa que simplesmente "acontecia" por causa da genética. Nesse modelo, pouco havia a fazer além de acompanhar e tratar as consequências.

Gatinel e colaboradores propõem uma leitura diferente: o ceratocone é primariamente uma doença biomecânica. O principal gatilho é o trauma mecânico repetido sobre a córnea, especialmente o ato de esfregar os olhos. A genética determina a qualidade do colágeno corneano, criando córneas mais ou menos resistentes. Mas o trauma mecânico crônico é o que converte essa fragilidade em progressão ativa.¹²

Essa distinção importa muito na prática: se esfregar é o gatilho, controlar o esfregar pode prevenir ou frear a doença. O ceratocone deixa de ser algo que simplesmente acontece e passa a ser, em grande parte, evitável.

Assimetria entre os olhos

Se o ceratocone fosse puramente genético, ambos os olhos deveriam ser afetados de forma parecida, já que compartilham o mesmo DNA. Mas na prática quase sempre um olho está mais avançado que o outro.

Quando o médico pergunta de forma dirigida, quase sempre aparece que o olho mais afetado é o que o paciente costumava esfregar com mais frequência ou força. Os raros casos de ceratocone unilateral quase sempre revelam, na anamnese, que o paciente esfregava predominantemente um único olho.

Correlação dose-resposta

Quanto mais frequente e intensa a fricção, mais avançado tende a ser o ceratocone. Pacientes que esfregam pouco ou pararam cedo apresentam quadros mais leves e de progressão mais lenta.

Mais importante: pacientes que param de esfregar após o diagnóstico frequentemente veem a progressão estabilizar, mesmo sem outros tratamentos. O dano acumulado permanece, mas a progressão freia. Isso é difícil de explicar por uma doença puramente degenerativa autônoma.³

Pacientes que não conseguem esfregar

Relatos de casos de pacientes em coma ou sedação prolongada descrevem córneas estáveis durante o período de inconsciência, com progressão retomada após a recuperação. Não é um argumento definitivo isoladamente, mas é consistente com o modelo mecânico.

Alergia e coceira: o elo

Há décadas sabe-se que ceratocone e atopia estão associados. Pacientes com rinite alérgica, eczema, asma e ceratoconjuntivite atópica (AKC, Atopic Keratoconjunctivitis) têm prevalência de ceratocone bem maior que a população geral.⁴

O elo que Gatinel propõe não é direto: a inflamação alérgica em si não causa ceratocone. O mecanismo é mais simples: a coceira crônica leva ao esfregar crônico. Não é a alergia que deforma a córnea; é o gesto repetido que a coceira provoca. Por isso tratar agressivamente a alergia ocular não é só conforto, é parte do tratamento do ceratocone.

Posição de dormir e pressão noturna

Gatinel observou correlação entre o lado de preferência de dormir e o olho com ceratocone mais avançado. Quem dorme predominantemente sobre o lado direito tende a ter ceratocone mais marcado no olho direito, e vice-versa.

A hipótese é que a pressão da córnea contra o travesseiro durante horas de sono reproduz, em menor intensidade, o mesmo tipo de trauma mecânico. Ao longo de anos, essa pressão noturna contribui para a progressão.

Síndrome de Down e ceratocone

A síndrome de Down tem uma das maiores prevalências de ceratocone entre grupos específicos: 5% a 15%, contra 0,05% a 0,3% na população geral.

A explicação tradicional era genética. A leitura complementar de Gatinel: pessoas com síndrome de Down têm alta prevalência de atopia e frequentemente apresentam comportamentos repetitivos que incluem esfregar os olhos, além de menor capacidade de inibir o gesto quando orientados a parar. O ceratocone elevado nessa população seria, em grande parte, mediado pelo esfregar crônico, não apenas pela predisposição genética direta.

Isso tem implicação prática imediata: família e cuidadores precisam identificar o hábito, tratar a coceira com colírios, e considerar crosslinking precoce quando houver sinais incipientes.

Honestidade exige apresentar o outro lado. A tese de Gatinel não é universalmente aceita.

• Casos sem história de esfregar existem. Há documentação de ceratocone em pacientes que negam o hábito. A contrapartida é que o relato é sujeito a viés: muitos não percebem que esfregam durante o sono, subestimam a frequência, ou não admitem por saber que é prejudicial.
• Estudos com gêmeos idênticos mostram concordância incompleta. Em alguns pares, apenas um irmão desenvolve ceratocone. Esse achado paradoxalmente reforça o papel do gatilho mecânico, mas também evidencia que a interação é complexa.
• A genética tem papel real e independente. Os genes associados ao ceratocone (mais sobre isso na seção técnica abaixo) determinam a qualidade estrutural do colágeno corneano. Córneas com colágeno mais fraco deformam com menos estímulo.

A posição mais equilibrada é a de interação gene-ambiente: predisposição genética mais trauma mecânico crônico. Nenhum dos dois, isolado, explica a maioria dos casos.⁵

Tratar a coceira com seriedade

Se a coceira não tratada vira esfregar, e esfregar vira progressão, então controlar a coceira é parte do tratamento do ceratocone. Não é só conforto.

O protocolo para pacientes com ceratocone e atopia inclui, em ordem de preferência:

• Anti-histamínicos tópicos duais (olopatadina, alcaftadina, bilastina colírio): primeira linha por eficácia e segurança. Agem tanto como anti-histamínicos quanto estabilizadores de mastócitos.
• Estabilizadores de mastócitos (cromoglicato sódico): opção para uso crônico de manutenção, especialmente em crianças.
• Ciclosporina tópica 0,05% ou 0,1%: para casos refratários ou AKC moderada-grave. Suprime a resposta imune local sem os efeitos sistêmicos de corticoides.
• Tacrolimus tópico 0,03%: reservado para AKC grave, com acompanhamento conjunto com alergista.
• Anti-histamínicos sistêmicos (loratadina, cetirizina, fexofenadina): quando há rinite ou eczema associados, o tratamento sistêmico reduz a coceira ocular como benefício indireto.

Tolerar coceira crônica em quem tem ceratocone não é conduta neutra. Cada episódio sem tratamento é uma oportunidade de esfregar.

Como não esfregar na prática

"Não esfregue os olhos" é uma instrução incompleta sem alternativas práticas. O gesto é automático. O que ajuda de verdade:

• Compressa gelada: o frio alivia a coceira sem trauma mecânico. Vasoconstrição local e bloqueio de terminações nervosas sensitivas.
• Lágrima artificial gelada: mesma lógica, com o benefício de lubrificar a superfície ocular. Guardar o frasco na geladeira aumenta conforto e adesão.
• Substituir o gesto: em vez de esfregar, pressionar com o dorso do dedo sobre a pálpebra fechada sem deslizar. Pressão estática não produz o mesmo cisalhamento que a fricção.
• Identificar os momentos de risco: muitos pacientes esfregam ao acordar, durante leitura concentrada ou assistindo TV. Reconhecer os gatilhos ajuda a criar alertas conscientes.
• Envolver a família: crianças raramente percebem o próprio hábito. Pais, professores e cuidadores são aliados essenciais.

Posição de dormir

Para quem tem ceratocone assimétrico ou hábito de esfregar em um lado, vale orientar mudança de posição. Decúbito dorsal (de costas) é o ideal para eliminar a pressão facial prolongada.

Decúbito ventral (de bruços) e decúbito lateral com o rosto no travesseiro são as posições que mais geram pressão sobre o globo ocular. Travesseiros com recorte central para a órbita existem no mercado e podem ajudar quem tem dificuldade de mudar o hábito de dormir.

Crosslinking: trava a progressão, não desfaz o dano

O crosslinking corneano (CXL) usa riboflavina (vitamina B2) e luz ultravioleta A para criar novas ligações entre as fibras de colágeno da córnea, tornando o tecido mais rígido e resistente. Raiskup et al. (J Cataract Refract Surg 2015) acompanharam pacientes por 10 anos e demonstraram estabilização da doença na esmagadora maioria dos casos.⁶

Dois pontos críticos sobre o CXL:

• CXL para a progressão, mas não desfaz o dano acumulado. A córnea fica mais firme, mas o formato cônico instalado antes permanece. Por isso o melhor momento é o mais precoce possível, quando a deformação ainda é pequena.
• CXL não substitui parar de esfregar. Um paciente que faz crosslinking e continua esfregando vigorosamente pode progredir novamente. Os dois são complementares.

A sequência ideal: tratar a coceira, parar de esfregar, monitorar com topografia seriada, e indicar CXL assim que houver sinal de progressão documentada.

Esta seção é para quem quer entender os estudos e a biologia por trás do que foi descrito acima.

Genética do ceratocone. Os genes mais estudados incluem VSX1 (fator de transcrição corneano), LOX (lisil oxidase, enzima de ligação cruzada do colágeno), ZNF469 e COL5A1 (componentes estruturais da matriz extracelular). Variantes nesses genes criam córneas com colágeno estruturalmente mais fraco, ou seja, o "solo" menos resistente sobre o qual o trauma mecânico atua. Nenhum gene isolado determina o ceratocone; a arquitetura genética é poligênica.

Paper principal de Gatinel. A tese foi articulada com mais detalhe no paper "Eye rubbing: a sine qua non for keratoconus?" (International Journal of Keratoconus and Ectatic Corneal Diseases, 2016) e numa revisão de 2022 no Journal of Refractive Surgery (Gatinel et al., J Refract Surg 2022). Esses textos sistematizam os seis argumentos clínicos descritos neste artigo e propõem o nome "trauma mecânico induzido por esfregar" (MIER, Mechanically Induced Eye Rubbing) para o fenômeno.¹²

Histopatologia corneana no ceratocone. Sykakis et al. (Eye 2012) descreveram os achados histológicos típicos: fragmentação da membrana de Bowman, afinamento do estroma anterior, depósito de ferro (anel de Fleischer), e degradação da organização lamelar do colágeno. Esses achados são consistentes com dano mecânico repetido, mas não são específicos para ele.⁷

Ceratoconjuntivite atópica (AKC) e ceratocone. Bawazeer et al. (Br J Ophthalmol 2000) documentaram em análise multivariada que a atopia aumenta o risco de ceratocone de forma independente de outros fatores. O Stop Keratoconus Study Group também mapeou a correlação entre coceira ativa e taxa de progressão, com seguimento de 2 anos em pacientes que receberam instrução de parar de esfregar versus controles.⁴⁸

Esfregar os olhos uma vez por mês causa ceratocone?

Não. A hipótese fala em trauma mecânico repetido e crônico. Um esfregar esporádico e leve não tem o mesmo impacto que o hábito diário e vigoroso de quem tem coceira crônica por alergia. O risco é proporcional à frequência, intensidade e duração do hábito ao longo dos anos.

Meu filho esfrega muito por causa de alergia. O que faço?

Procure um oftalmologista para avaliar a saúde corneana com topografia ou tomografia de córnea, e para tratar a alergia de forma efetiva. O controle da coceira com colírios adequados é o passo mais importante. Se houver qualquer irregularidade corneana, o acompanhamento regular é essencial para flagrar progressão precoce.

Já tenho ceratocone diagnosticado. Parar de esfregar reverte o dano?

Não reverte a deformação já instalada. A topografia não volta ao normal só por interromper o esfregar. O que parar de esfregar faz é frear a progressão futura. Quanto menos a córnea deforme daqui pra frente, melhor o prognóstico visual a longo prazo.

Crosslinking resolve completamente?

O crosslinking é altamente eficaz para estabilizar a progressão, o que é um resultado excelente. Mas não restaura a forma corneana normal. Pacientes pós-CXL geralmente continuam usando óculos ou lentes de contato especiais. Em uma parcela dos casos há leve aplanamento nos meses seguintes, com melhora marginal de visão, mas esse não é o objetivo primário do CXL.

Como saber se estou esfregando durante o sono?

É difícil ter certeza porque o gesto é inconsciente. Algumas pistas: acordar com os olhos avermelhados além do esperado para alergia, encontrar a mão próxima ao rosto em posição que sugere ter passado sobre os olhos, relato de familiar que observou o hábito. A solução prática é eliminar o gatilho principal com tratamento antialérgico eficaz, mudar para decúbito dorsal, e em casos selecionados usar oclusores oculares noturnos macios.

1. Gatinel D. Eye rubbing: a sine qua non for keratoconus? Int J Kerat Ect Cor Dis. 2016;5(3):103-107.
2. Gatinel D, Chaabouni S, Saad A, Guilbert E, Levy A, Doan S. Keratoconus and related corneal ectasias: is mechanical trauma the major risk factor? J Refract Surg. 2022;38(7):448-456.
3. Gatinel D. Eye rubbing as a major risk factor for keratoconus and other ectatic disorders. Stop Keratoconus initiative. n.d.
4. Bawazeer AM, Hodge WG, Lorimer B. Atopy and keratoconus: a multivariate analysis. Br J Ophthalmol. 2000;84(8):834-836.
5. McMonnies CW. Mechanisms of rubbing-related corneal trauma in keratoconus. Cornea. 2009;28(6):607-615.
6. Gomes JA, Tan D, Rapuano CJ, et al. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea. 2015;34(4):359-369.
7. Raiskup F, Theuring A, Pillunat LE, Spoerl E. Corneal collagen crosslinking with riboflavin and ultraviolet-A light in progressive keratoconus: ten-year results. J Cataract Refract Surg. 2015;41(1):41-46.
8. Sykakis E, Carley F, Irion L, Darekar P, Hillarby MC. An in depth analysis of histopathological characteristics found in keratoconus. Pathology. 2012;44(3):234-239.
9. American Academy of Ophthalmology. What is keratoconus? n.d.
10. American Academy of Ophthalmology. Corneal cross-linking. n.d.
11. Moorfields Eye Hospital NHS Foundation Trust. Keratoconus. n.d.
12. Cleveland Clinic. Keratoconus: symptoms, causes and treatment. n.d.