Anel intraestromal pro ceratocone: indicação, técnica e o que esperar (Keraring vs Ferrara)

Em ceratocone moderado a avançado, quando lentes especiais (escleral, RGP, gelatinosa tórica) não dão mais a qualidade visual necessária ou não são toleradas pelo paciente, existe uma opção cirúrgica que pode evitar o transplante de córnea: o implante de anel intraestromal.

É uma cirurgia de 20 a 30 minutos, ambulatorial, com anestesia tópica, reversível (o anel pode ser removido) e com risco baixo em mãos experientes. O objetivo não é "zerar o grau" - é regularizar a topografia corneana pra que o paciente volte a enxergar bem com óculos ou lentes de contato comuns. Este artigo cobre indicações, técnica, candidatos, recuperação e o que esperar.

O anel intraestromal é, na verdade, um par de segmentos semicirculares de acrílico inerte (PMMA), com cerca de 5-6 mm de diâmetro interno, espessura variando de 150 a 350 µm. Cada segmento cobre 90 a 210 graus de arco e é implantado dentro do estroma da córnea, em profundidade calculada (75-80% da espessura corneana) através de um pequeno corte na periferia.

O efeito mecânico é simples: ao implantar um corpo rígido dentro da córnea, criamos uma força de aplanação na zona central onde está o cone. A córnea, que era irregular e descentralizada, fica mais regular, mais plana, mais centralizada. Astigmatismo irregular diminui. Acuidade visual com óculos melhora.

O anel não trata o ceratocone como doença - não impede a progressão futura. Por isso, em pacientes com ceratocone em progressão ativa, o crosslinking deve ser feito antes ou junto do implante (mais sobre isso adiante).

As duas marcas mundialmente usadas são o Keraring (Mediphacos, fabricado em Belo Horizonte / Brasil) e o Anel de Ferrara (desenvolvido originalmente pelo Prof. Dr. Paulo Ferrara em Belo Horizonte, hoje fabricado pela AJL Ophthalmic na Espanha sob licença mantendo o desenho brasileiro original). Ambos são segmentos de PMMA inerte com mesma finalidade. As diferenças são geométricas:

Keraring - geometria triangular (apex), área de superfície maior, comportamento mais previsível em cones centrais. Tem variantes pra cones centrais (KAS), assimétricos (KAS-S) e periféricos.

Anel de Ferrara - geometria prismática (triangular com vértice anterior), efeito de aplanação mais focal, melhor pra cones descentrados. Originalmente apenas com 160°, hoje em arco variável.

Na prática, a escolha entre Keraring e Ferrara é feita pelo cirurgião com base no formato e localização do cone identificados na tomografia corneana - ambos são bons e a indicação correta depende de quem opera, não da marca em si.

Indicações principais (com base em Colin et al., JCRS 2000 - estudo original do conceito):

• Ceratocone moderado a avançado com astigmatismo irregular que óculos não corrigem adequadamente, mas com transparência corneana preservada (sem cicatrizes centrais densas).

• Intolerância a lentes de contato especiais (RGP, escleral) ou impossibilidade de adaptação razoável.

• Paquimetria mínima > 350 µm no ponto do canal (geralmente isso significa córnea ≥ 400 µm na zona ótica).

• Estabilidade da doença ou crosslinking prévio - se em progressão ativa, fazer CXL antes ou em combinação.

• Idade ≥ 18 anos (em adolescente, casos individualizados sob avaliação).

Outras indicações em casos selecionados: ectasia pós-cirurgia refrativa, degeneração marginal pelúcida, astigmatismo irregular pós-transplante de córnea.

Contraindicações relativas: cicatriz central densa (transplante é a indicação), paquimetria muito baixa (< 350 µm no canal), olho seco severo refratário, infecção corneana ativa, doença ocular sistêmica não controlada.

Hoje a técnica padrão usa laser de femtossegundo pra criar o canal intraestromal onde o anel será inserido - mais precisa, mais segura e mais reprodutível que a técnica manual histórica. Os passos:

1. Anestesia tópica (colírio) - sem injeção, sem sedação geral. Paciente desperto e cooperativo.

2. Femtossegundo cria o canal - em segundos, o laser desenha um anel a 75-80% da profundidade da córnea + uma pequena incisão de entrada (1,5 mm). Sem corte com bisturi.

3. Inserção do anel - o cirurgião insere o segmento (ou os dois segmentos) pelo canal usando uma pinça delicada. Posicionamento guiado pela tomografia pré-operatória.

4. Fechamento da incisão - autosselagem sem ponto na maioria dos casos. Colírio antibiótico + anti-inflamatório.

Tempo total: 15-25 minutos por olho. Paciente vai para casa no mesmo dia, sem tampão, sem internação.

Primeiras 48 horas: desconforto leve a moderado, fotofobia, lacrimejamento. Colírios antibiótico e anti-inflamatório por 7-10 dias. Visão embaçada nos primeiros 1-3 dias - é normal e melhora rápido.

Primeira semana: visão melhora progressivamente, mas ainda flutuante. Paciente pode voltar a atividades leves (trabalho de escritório, leitura) no dia seguinte se a profissão permitir.

Primeiro mês: topografia ainda em remodelação. Refração feita só depois de 30-60 dias da cirurgia. Atividades físicas leves liberadas; evitar piscina, sauna, esforço de impacto.

3-6 meses: estabilização final da topografia. É quando a prescrição definitiva de óculos ou lentes é feita. Em boa parte dos casos, o paciente que antes não enxergava com óculos passa a enxergar 0,7 a 1,0 com óculos comuns.

Os resultados publicados são consistentes em ganho médio de 1-3 linhas de acuidade visual com correção em ceratocone moderado a avançado. Ferrara et al. (Clin Exp Ophthalmol, 2012) mostraram em série grande de casos resultados visuais favoráveis em 6+ meses de acompanhamento.

Estabilidade de longo prazo depende da estabilidade da própria doença. Se a córnea continuar progredindo, o efeito do anel pode diminuir ao longo dos anos. Em casos selecionados, o anel pode ser trocado por um de espessura diferente ou removido e substituído por nova abordagem (lente escleral, transplante).

Reversibilidade é uma vantagem importante: se o paciente não tolerar, se houver complicação ou se a evolução exigir, o anel pode ser removido com retorno da córnea aproximadamente ao formato anterior. Essa propriedade não existe em transplante.

Em pacientes com ceratocone em progressão ativa, a sequência típica é:

1. Crosslinking corneano (CXL) primeiro - para estabilizar a córnea biomecanicamente.

2. Implante de anel - depois de 3-6 meses de estabilização, em casos selecionados.

Em alguns casos selecionados, o CXL e o anel podem ser feitos no mesmo tempo cirúrgico ou em dias próximos - Coskunseven et al. (JCRS, 2009) mostraram que a sequência "anel primeiro, CXL depois" também é viável, com a vantagem de já modular a topografia antes do CXL congelar a forma. A escolha da sequência é individualizada com base no perfil de progressão, idade do paciente e estabilidade da topografia.

A pesquisa do Dr. Lucca Ortolan na USP (custo-efetividade do CXL no SUS) reforça por que estabilizar a córnea cedo é estratégico: cada córnea estabilizada precocemente preserva o anel como opção futura, evitando o caminho mais oneroso do transplante.

Em mãos experientes e com indicação correta, o risco do anel intraestromal é baixo. Os principais riscos são:

• Infecção (ceratite infecciosa) - rara, mas potencialmente grave.

• Migração ou extrusão do anel - geralmente em córneas finas ou em pacientes que coçam muito os olhos.

• Neovascularização periférica - vasos crescendo em torno do implante, geralmente sem impacto visual mas que merece monitoramento.

• Halos noturnos ou glare ao redor das luzes - frequente nos primeiros meses, geralmente diminui com o tempo. Em alguns pacientes persiste.

• Recorrência da queixa de irregularidade - se a doença continuar progredindo.

Limitação importante: o anel não trata a doença. Ele regulariza a forma da córnea, melhora a qualidade visual, mas não impede a progressão biomecânica do ceratocone. Por isso o crosslinking (que estabiliza) e o controle dos fatores de risco (alergia, hábito de coçar os olhos) são fundamentais.

| Termo | Definição |

| --- | --- |

| Anel intraestromal corneano | Par de segmentos semicirculares de acrílico inerte (PMMA) implantados dentro da córnea pra regularizar a forma e reduzir o astigmatismo irregular do ceratocone. |

| PMMA (polimetilmetacrilato) | Plástico inerte e biocompatível usado pra fabricar o anel. Não causa reação no olho e dura indefinidamente. |

| Estroma | Camada mais espessa da córnea (95% da espessura), feita de fibras de colágeno. O anel é implantado dentro do estroma. |

| Keraring (Mediphacos) | Marca brasileira de anel com geometria triangular, área de superfície maior. Bom pra cones centrais. |

| Anel de Ferrara (Prof. Paulo Ferrara / AJL Ophthalmic) | Desenho original brasileiro do Prof. Ferrara (Belo Horizonte), hoje fabricado pela AJL Ophthalmic (Espanha) sob licença. Geometria prismática, efeito mais focal. Bom pra cones descentrados. |

| Femtossegundo (laser) | Laser ultrarrápido usado pra criar o canal intraestromal onde o anel será inserido. Substitui o corte com bisturi (técnica manual histórica). |

| Astigmatismo irregular | Distorção visual que não é corrigível totalmente por óculos comuns - característica do ceratocone. O anel reduz esse astigmatismo. |

| Aplanação (do cone) | Efeito mecânico do anel: força a zona central da córnea a ficar mais plana, regularizando a forma. |

| Reversibilidade | Característica importante do anel - pode ser removido se houver intolerância ou complicação, com retorno da córnea aproximadamente ao formato anterior. |

| Crosslinking corneano (CXL) | Procedimento com riboflavina + luz UV que enrijece a córnea e estabiliza o ceratocone. Indicado antes ou junto do anel em casos de progressão ativa. |

| Migração / extrusão do anel | Complicação rara - segmento desloca da posição ou sai da córnea. Mais comum em córneas finas ou em quem coça muito os olhos. |

| Glare / halos noturnos | Reflexos de luz ao redor das luzes - frequentes nos primeiros meses após o implante. Geralmente diminuem com o tempo. |

| Paquimetria mínima | Espessura no ponto mais fino da córnea. > 350 µm no canal (geralmente ≥ 400 µm na zona ótica) é critério pra implante seguro do anel. |

| Transparência corneana | Ausência de cicatrizes centrais densas. Pré-requisito pra que o anel funcione - se há cicatriz, o transplante (DALK ou PKP) costuma ser a indicação. |

O anel intraestromal zera o grau do olho?

Não. O objetivo é regularizar a topografia da córnea e reduzir o astigmatismo irregular - não eliminar o grau. A maioria dos pacientes continua usando óculos ou lentes de contato após o procedimento, porém com qualidade visual muito superior à obtida antes da cirurgia.

Keraring e Ferrara são a mesma coisa?

Não exatamente. Ambos são segmentos semicirculares de PMMA implantados no estroma da córnea com a mesma finalidade. As geometrias, espessuras e áreas de superfície são ligeiramente diferentes (triangular vs prismática) e a escolha depende do formato e localização do cone identificados na tomografia. Ambos têm boa evidência - a escolha é técnica do cirurgião.

Posso fazer anel intraestromal e crosslinking no mesmo tempo cirúrgico?

Sim, em casos selecionados. Pacientes com ceratocone em progressão ativa costumam se beneficiar da combinação, seja no mesmo dia ou em tempos cirúrgicos próximos. A sequência (anel primeiro vs CXL primeiro) é individualizada com base no perfil de progressão, idade e estabilidade da topografia.

O anel pode ser removido se eu não me adaptar?

Sim. Uma das vantagens do anel é ser reversível - se houver intolerância, extrusão ou necessidade de mudança de estratégia, o anel pode ser removido com retorno da córnea aproximadamente ao formato anterior. Essa propriedade não existe em transplante.

Em quanto tempo enxergo bem depois do anel?

Visão melhora progressivamente nas primeiras semanas, ainda flutuante. Estabilização final da topografia em 3-6 meses, quando a prescrição definitiva de óculos ou lentes é feita. Em boa parte dos casos, o paciente que antes não enxergava com óculos passa a enxergar 0,7 a 1,0 com óculos comuns.

Posso fazer cirurgia refrativa (LASIK) depois do anel?

Não em ceratocone. LASIK é contraindicado em ceratocone porque enfraquece ainda mais a córnea e induz progressão. O anel + crosslinking + óculos ou lentes especiais é a estratégia. Em casos pós-anel com astigmatismo residual significativo, lentes esclerais ou tóricas convencionais podem complementar a correção.

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