SMILE: o que é a cirurgia refrativa sem flap

Por Dra. Letícia Yagi, especialista em Córnea, Cirurgia Refrativa e Lentes de Contato Especiais pela USP. Ortolan Oftalmologia, Pinheiros, São Paulo.

Ouço muito no consultório: 'Dra., ouvi falar do SMILE, o que é isso e por que falam que é mais moderno?' É uma boa pergunta. O SMILE é a técnica de cirurgia refrativa mais recente entre as três disponíveis hoje, e tem características que a diferenciam do LASIK e do PRK de forma concreta. Esse artigo explica o que é, como funciona, quem pode fazer e o que esperar da recuperação.

Imagine que a córnea é uma cúpula transparente na frente do olho. Pra corrigir a miopia ou o astigmatismo, precisamos mudar a curvatura dessa cúpula. No SMILE, fazemos isso sem abrir uma 'tampa' na superfície (diferente do LASIK) e sem remover a camada de fora (diferente do PRK).

A analogia mais fácil: pense numa azeitona com caroço. O SMILE é como tirar o caroço por uma fresta pequeníssima na lateral, sem abrir a fruta inteira. O laser de femtossegundo recorta um disco fininho de tecido dentro da córnea (chamado de lentículo), depois o cirurgião retira esse disco por uma incisão de 2 a 4 mm. Sem flap, sem tampa, só uma fresta minúscula.

Quando o lentículo sai, a córnea 'assenta' levemente num raio diferente, corrigindo o grau. Só femtossegundo, sem laser excimer. É uma diferença importante em relação ao LASIK e ao PRK, que usam dois tipos de laser.

O procedimento todo dura em torno de 15 a 20 minutos nos dois olhos e é ambulatorial, sem internação.

• Anestesia tópica: colírios anestésicos. Sem agulha, sem sedação.
• Femtossegundo recorta o lentículo: o laser traça dois planos dentro da córnea (um superior e um inferior), criando um disco de tecido com espessura e diâmetro calculados pro seu grau. Tudo acontece em poucos segundos, com o olho fixo numa luz.
• Criação da micro-incisão: o femtossegundo também cria a fresta de acesso (2 a 4 mm) na lateral da córnea. É por onde o lentículo vai sair.
• Extração manual do lentículo: com um instrumento fino e delicado, o cirurgião separa o lentículo e retira por essa fresta. Esse passo leva alguns segundos, mas é o mais sensível à experiência do cirurgião.
• Pronto: a córnea fecha naturalmente, sem pontos e sem cola. A incisão pequena sela por si só.

O ponto que mais surpreende as pessoas: você não sente dor durante o procedimento. O anestésico em colírio é suficiente. A sensação é de uma leve pressão no olho durante os poucos segundos do femtossegundo, nada mais.

O SMILE tem vantagens concretas em relação ao LASIK, especialmente em dois pontos: preservação dos nervos da córnea e ausência de flap.

• Sem flap, sem risco de deslocamento: o LASIK cria uma 'tampa' que fica pra sempre na córnea. Em traumas intensos (artes marciais, golpe forte no olho, acidente), essa tampa pode deslocar. No SMILE, não existe flap, então esse risco não existe. Pra quem pratica esporte de contato, é uma vantagem significativa.
• Menor impacto nos nervos corneanos: o flap do LASIK secciona uma faixa mais larga de nervos da córnea. A incisão pequena do SMILE secciona bem menos. Na prática, isso tende a se traduzir em menos olho seco nos primeiros meses após a cirurgia, comparado ao LASIK.
• Melhor biomecânica corneana em graus altos: ao não criar flap, as camadas mais resistentes da córnea ficam mais intactas. Estudos laboratoriais mostram que o SMILE preserva mais a tensile strength (resistência ao estiramento) da córnea, especialmente em miopias acima de 5 a 6 dioptrias.
• Recuperação confortável: sem a fase de regeneração do epitélio que o PRK exige e sem o desconforto dos primeiros dias do PRK.

Vale dizer com clareza: em termos de resultado visual final, o SMILE é equivalente ao LASIK quando bem indicado. A vantagem não é ver melhor, é chegar lá com menos impacto na córnea.

O SMILE não é pra todo mundo. Existem limitações reais que precisam ser levadas em conta.

• Indicação principal em miopia e astigmatismo miópico: o SMILE corrige miopia e astigmatismo miópico com bons resultados. A correção de hipermetropia com SMILE existe, mas tem disponibilidade limitada no Brasil e não é a indicação principal na maioria dos centros.
• Equipamento específico: o SMILE usa o VisuMax da Carl Zeiss. Não é qualquer clínica que tem o equipamento. Isso afeta tanto a disponibilidade quanto o custo.
• Custo mais alto: o insumo (licença por procedimento) é mais caro que o LASIK e o PRK. Isso reflete no valor final pra o paciente.
• Retoque é diferente: quando é necessário retocar o grau (raros casos), não dá pra 'levantar o flap' como no LASIK. O retoque costuma ser feito com PRK sobre o leito residual, adicionando uma etapa cirúrgica.
• A extração do lentículo é cirurgião-dependente: é uma manobra manual dentro da córnea. A curva de aprendizado do cirurgião tem peso direto no resultado. Em mãos experientes, vai muito bem; em centros com menor volume, os dados são menos robustos.

A indicação do SMILE sai dos exames, não da preferência do paciente ou do cirurgião. Os exames que definem se você é candidato incluem topografia de córnea, tomografia corneana, paquimetria (espessura da córnea), mapa epitelial e avaliação do filme lacrimal.

De forma geral, o perfil do candidato ao SMILE:

• Miopia com ou sem astigmatismo miópico: é a indicação principal. Graus a partir de 1 dioptria e até aproximadamente 10 dioptrias de miopia, dependendo da espessura da córnea.
• Córnea com espessura adequada: o SMILE precisa de espessura suficiente pra criar o lentículo com margem de segurança. O mínimo de leito residual depois da extração é calculado individualmente.
• Praticantes de esporte de contato: artes marciais, jiu-jitsu, boxe, rugby, futebol americano, militares, policiais, bombeiros. A ausência de flap é a vantagem prática mais relevante pra esses grupos.
• Quem quer menos olho seco pós-operatório: quem já tem olho seco leve ou quer minimizar o risco de ressecamento no pós-operatório costuma se beneficiar do SMILE sobre o LASIK.

Por outro lado, o SMILE não é indicado em algumas situações:

• Sinais de ceratocone na topografia ou tomografia: qualquer técnica a laser é contraindicada se houver suspeita de ceratocone. Aqui o crosslinking corneano vem antes, e a reabilitação visual segue por outras vias como lente fácica ou lentes esclerais.
• Hipermetropia pura ou alta: o LASIK ou a lente fácica costumam ser opções mais previsíveis.
• Grau instável: qualquer cirurgia refrativa exige grau estável há pelo menos 12 meses. Operar antes disso resulta em recidiva.
• Miopia muito alta com córnea fina: quando a ablação seria excessiva pro que a córnea suporta, a lente fácica (ICL) é a alternativa, porque não mexe na córnea.

Se os exames mostrarem que mais de uma técnica é viável pro seu caso, conversamos sobre as prioridades: recuperação mais rápida, menor impacto no olho seco, segurança no esporte, custo. A decisão é feita em conjunto, com base nos seus exames e na sua rotina.

A recuperação do SMILE fica entre o PRK e o LASIK. Não é tão rápida quanto o LASIK no primeiro dia, mas é muito mais confortável que o PRK.

• Nas primeiras horas: leve embaçamento, sensação de areia e lacrimejamento. Nada intenso.
• Primeiros 2 a 3 dias: a visão melhora progressivamente. A maioria das pessoas já consegue enxergar bem o suficiente pra atividades cotidianas.
• 3 a 5 dias: a maioria consegue voltar ao trabalho. Se você trabalha no computador, em geral já dá pra 3 dias.
• 4 a 8 semanas: visão final estabiliza. Em alguns casos, pode demorar um pouco mais.

Durante a recuperação, usamos colírios antibióticos e anti-inflamatórios por algumas semanas. O protocolo exato é definido pós-cirurgia. Um ponto importante: nos primeiros 30 dias, evitar esfregar os olhos e proteger de impacto direto. Depois desse período, as restrições reduzem bastante.

O olho seco pós-SMILE costuma ser mais leve do que depois do LASIK e tende a melhorar nos primeiros 3 a 6 meses. Quem já tem olho seco antes da cirurgia precisa tratar e controlar antes de operar, independente da técnica escolhida.

Essa é a comparação que mais recebo. Não existe resposta única, mas existe um raciocínio que ajuda.

O SMILE costuma fazer mais sentido quando:

• Miopia moderada a alta (acima de 4-5 dioptrias), onde a preservação biomecânica da córnea importa mais.
• Praticantes de esporte de contato com córnea de espessura adequada (sem flap = sem limite do flap, mas ainda há limite pelo lentículo).
• Quem quer minimizar o risco de olho seco pós-operatório e já tem tendência a ressecamento.
• Quem aceita pagar a diferença de custo pela técnica mais recente.

O LASIK costuma fazer mais sentido quando:

• Hipermetropia (o SMILE tem disponibilidade limitada pra isso).
• Necessidade de retorno muito rápido ao trabalho (o LASIK tende a ser um pouco mais rápido no primeiro dia).
• Graus mistos mais complexos em que o LASIK tem mais evidência acumulada.
• Custo é um fator determinante: LASIK e PRK costumam ser mais acessíveis.

Em muitos casos, os dois são viáveis pro mesmo paciente. Quando isso acontece, a conversa passa a ser sobre prioridades de vida, não sobre qual técnica é superior. Pra aprofundar na comparação entre as três técnicas, o artigo PRK, LASIK ou SMILE: qual a diferença e qual é pra você cobre isso com mais detalhe.

Pra quem quer entender o mecanismo mais a fundo:

O femtossegundo no SMILE: o VisuMax (Carl Zeiss Meditec, 500 kHz) emite pulsos de femtossegundo de duração ultracurta (10-15 fs), criando bolhas de plasma em pontos precisos dentro do estroma corneano. Esses pontos se interligam e formam dois planos de clivagem: o plano anterior do lentículo (mais próximo da superfície) e o posterior. O diâmetro do lentículo costuma ser de 6,5 a 7 mm, e a espessura é proporcional ao grau a ser corrigido. A incisão de acesso (cap incision) tem 2 a 4 mm, posicionada na região superotemporal.

Preservação das lamelas corneanas: o LASIK cria um flap que secciona todas as fibras lamelares superficiais num arco de quase 360°. O SMILE preserva essas fibras porque a incisão é pequena e lateral. Estudos de tensile strength laboratorial mostram que o SMILE preserva mais resistência biomecânica, especialmente em graus acima de 5-6 dioptrias.

Nervos corneanos: o LASIK secciona os nervos subbasais que correm na córnea anterior ao longo de quase todo o flap. O SMILE secciona uma fração menor, proporcional ao arco de 2-4 mm da incisão. Isso se reflete em menor queda transitória da densidade de nervos subbasais e menor intensidade de olho seco pós-operatório em estudos comparativos.

Exames que definem a candidatura: topografia de córnea (curvatura da face anterior), tomografia corneana com análise de face posterior e espessura (Pentacam, Galilei), paquimetria em mapa, mapa epitelial por OCT (detecta ceratocone subclínico antes da curvatura alterar), e avaliação do filme lacrimal com BUT e Schirmer. O mapa epitelial é particularmente valioso porque o epitélio remodela antes da curvatura corneana mudar, tornando-o o marcador mais sensível de ceratocone precoce.

Rastreio de ceratocone: essa é a etapa mais crítica antes de qualquer cirurgia refrativa, incluindo o SMILE. O ceratocone subclínico é a principal contraindicação. A tomografia de córnea com análise de face posterior detecta sinais que a topografia convencional não enxerga. Um exame de córnea completo antes de qualquer refrativa não é opcional.

O SMILE dói? Durante o procedimento, não. O anestésico tópico é suficiente. Nas primeiras horas depois, pode ter uma sensação de areia e leve ardência, que melhora no mesmo dia. Nada comparável ao desconforto dos primeiros dias do PRK.

O SMILE é definitivo? Sim, na maioria dos casos. O tecido removido não volta. Em graus muito baixos, há chance de pequena regressão ao longo dos anos, mas pra graus moderados a altos, os resultados tendem a ser estáveis no longo prazo.

Posso fazer SMILE com olho seco? O olho seco leve a moderado, controlado antes da cirurgia, é compatível com o SMILE. Olho seco grave ou não controlado contraindica qualquer cirurgia refrativa até estar tratado. Avaliamos o filme lacrimal em detalhes na consulta pré-operatória.

Qual o preço do SMILE? O SMILE costuma custar mais do que o LASIK e o PRK, principalmente pelo custo do equipamento e do insumo. A diferença varia entre clínicas. O artigo cirurgia refrativa: o que é e quanto custa cobre os valores com mais detalhe. O plano de saúde raramente cobre cirurgia refrativa eletiva.

SMILE é melhor que o LASIK? Depende do caso. Em graus altos, esporte de contato e quem quer menos olho seco, o SMILE tende a ter vantagens concretas. Em hipermetropia ou quando o custo é determinante, o LASIK pode ser mais adequado. Os dois chegam ao mesmo resultado visual final quando bem indicados.

Este artigo é educativo. A indicação definitiva depende dos seus exames e de uma avaliação individualizada. Qualquer decisão sai do consultório, não de um guia online.

As informações deste artigo seguem as diretrizes e a evidência clínica publicada pelas seguintes instituições:

• AAO (American Academy of Ophthalmology) — EyeWiki: SMILE (Small Incision Lenticule Extraction); Preferred Practice Patterns: Refractive Errors & Refractive Surgery.
• NEI/NIH (National Eye Institute) — informações sobre técnicas de correção refrativa e candidatura cirúrgica.
• Mayo Clinic — visão geral do SMILE: procedimento, recuperação e comparação com LASIK.
• Cleveland Clinic — SMILE surgery: procedure, risks, benefits and recovery.
• Cochrane — revisões sistemáticas sobre resultados visuais e segurança em SMILE vs LASIK.
• CBO (Conselho Brasileiro de Oftalmologia) — diretrizes brasileiras de cirurgia refrativa.