Cirurgia refrativa vale a pena? Quem pode fazer

Por Dr. Lucca Ortolan Hansen, oftalmologista formado pelo Hospital das Clínicas da USP, com fellowship em córnea, catarata e cirurgia refrativa e doutorado pela FMUSP com tese sobre ceratocone e custo-efetividade do crosslinking no SUS.

Toda semana alguém entra no consultório com a mesma frase: 'Será que eu posso fazer? Será que vale a pena pra mim?' São duas perguntas diferentes, e as duas merecem uma resposta clara. A primeira é técnica: depende dos seus olhos, do seu grau, da sua córnea e de um exame pré-operatório completo. A segunda é pessoal: depende do quanto os óculos e as lentes de contato atrapalham a sua vida e de quanto você entende dos riscos que existem, mesmo que sejam pequenos.

Este artigo responde as duas. Sem hype, sem lista de benefícios sem contrapartida. Só o que você precisa saber pra chegar bem informado na consulta.

A resposta curta: quem tem grau estável, córnea saudável e espessura suficiente, maioridade, olho seco controlado e expectativa realista. Parece simples, mas cada um desses critérios tem nuances que o exame pré-operatório vai destrinchar.

Os critérios clássicos que avaliamos na consulta:

• Grau estável. Idealmente sem mudança significativa no último ano (em adultos jovens, preferimos 18 a 24 meses de estabilidade). Operar grau em progressão quase sempre resulta em recidiva.
• Maioridade. A partir dos 18 anos, mas o pico de estabilidade refratária costuma acontecer entre os 21 e os 25 anos. Operar cedo demais pode funcionar, mas o risco de precisar retocar é maior.
• Córnea saudável e com espessura suficiente. A paquimetria precisa ser compatível com a técnica escolhida e com o grau a corrigir. Córneas finas ou com topografia suspeita pedem cuidado redobrado.
• Ausência de ceratocone ou ectasia corneana. É a contraindicação mais importante ao laser. A topografia e a tomografia de córnea detectam inclusive as formas subclínicas, que o exame simples pode perder.
• Olho seco controlado. Olho seco não tratado é a causa número um de insatisfação pós-LASIK. Quem tem olho seco precisa tratar antes de operar, não depois.
• Expectativa realista. A cirurgia resolve o grau atual com boa previsibilidade. Não garante 20/20 em todos os casos, não elimina a presbiopia futura e não é 'permanente para sempre' no sentido de que o olho continua envelhecendo.
• Sem gravidez ou amamentação. Os hormônios do período desestabilizam a refração e interferem no filme lacrimal. Operamos somente depois da amamentação encerrada e com pelo menos 3 meses de refração estável documentada.
• Doenças sistêmicas controladas. Doenças autoimunes ativas (lúpus, artrite reumatoide em crise, síndrome de Sjögren) aumentam o risco de cicatrização anormal e de agravamento do olho seco. Exigem avaliação individualizada antes de qualquer decisão.

Tão importante quanto saber quem pode operar é entender quem não deve, ou para quem existe uma alternativa melhor que o laser. Ser contra-indicado para LASIK não significa que você vai usar óculos para sempre: às vezes é só trocar de técnica.

Ceratocone e topografia suspeita

Se a topografia ou a tomografia de córnea mostrar padrão sugestivo de ceratocone (mesmo na forma muito inicial, chamada de 'ceratocone subclínico'), o LASIK e o PRK convencional estão contraindicados. O laser remove tecido da córnea, e uma córnea com ceratocone que perde espessura pode progredir para ectasia, um enfraquecimento progressivo que piora a visão de forma às vezes irreversível. O rastreamento com tomografia de córnea e mapa epitelial existe exatamente para pegar esses casos antes que qualquer cirurgia aconteça.

Vale dizer: ceratocone diagnosticado não impede toda cirurgia ocular. Mas a indicação muda completamente: o foco passa para estabilizar a córnea (com crosslinking corneano) e eventualmente reabilitar a visão com lentes esclerais ou anel intraestromal.

Córnea fina ou limítrofe

Pense na córnea como uma estrutura que tem um 'limite de gasto': o laser remove tecido para corrigir o grau, e a córnea precisa ter espessura suficiente para absorver essa remoção com margem de segurança. Quando a paquimetria está abaixo do limite ideal para o grau em questão, o risco de ectasia aumenta.

Em córneas finas ou limítrofes, a PRK costuma ser preferível ao LASIK, porque a PRK não cria flap, economizando alguns micrometros preciosos de tecido. Em alguns casos, a combinação de PRK com crosslinking profilático pode ser uma saída. Em outros, a melhor opção é a lente fácica (ICL), que não mexe na córnea e portanto não tem esse limite de espessura.

Olho seco severo

O LASIK secciona nervos da córnea durante a criação do flap, e isso diminui temporariamente a sensibilidade corneana, o que pode piorar ou desencadear olho seco nos meses seguintes. Quem já tem olho seco severo antes da cirurgia tem risco maior de sintomas persistentes no pós-operatório.

Isso não significa que todo paciente com olho seco está excluído: significa que o olho seco precisa estar controlado e tratado antes de qualquer procedimento. A avaliação do filme lacrimal é parte obrigatória do protocolo pré-operatório. Quando o olho seco é muito grave ou refratário ao tratamento, a PRK (que poupa mais nervos que o LASIK) ou a lente fácica (que não toca a córnea) podem ser alternativas melhores.

Grau muito alto além do limite do laser

O laser corneano tem um limite prático de correção: em torno de −10,00 a −11,00 dioptrias para miopia (dependendo da espessura da córnea), +6,00 D para hipermetropia e −4,00 a −6,00 D para astigmatismo. Acima disso, a quantidade de tecido a remover seria excessiva, deixando a córnea fina demais.

Para graus maiores que esses, a lente fácica (ICL) é a alternativa: uma lente fina implantada entre a íris e o cristalino que adiciona poder óptico sem mexer na córnea. Corrige miopia muito alta, em geral acima do limite do laser e até cerca de −20 D, e nesses graus costuma entregar qualidade óptica superior à do laser. É mais cara e envolve uma cirurgia intraocular, mas é reversível e segura em mãos experientes.

Outras contraindicações importantes

• Doenças autoimunes em atividade (lúpus, artrite reumatoide, síndrome de Sjögren não controlada).
• Herpes ocular com episódios recentes: o laser pode reativar o vírus na córnea.
• Cicatrizes corneanas centrais que interfiram na zona de ablação.
• Glaucoma não controlado: a pressão intraocular precisa estar bem controlada antes de qualquer cirurgia, e o tratamento em uso entra no planejamento. Pacientes com glaucoma precisam de avaliação específica pelo especialista.
• Catarata em desenvolvimento: se o cristalino já está opacificando, a troca do cristalino (com lente intraocular calculada para o grau) pode ser a melhor opção, resolvendo catarata e grau de uma vez.

'Grau estável' é um dos critérios mais citados e um dos mais mal compreendidos. Não é só uma frase: é o que separa um resultado duradouro de um resultado que precisa de retoque em 1 ou 2 anos.

A definição técnica mais usada é: variação do equivalente esférico de 0,50 dioptria ou menos entre duas medições com pelo menos 12 meses de intervalo. Na prática, comparo a refração atual com a receita do ano anterior. Se mudou menos que isso, o grau está estável para fins de cirurgia.

Por que isso importa tanto? Porque a cirurgia corrige o grau que você tem hoje. Se sua miopia ainda está progredindo, vai continuar progredindo depois da cirurgia, e você vai precisar de óculos de novo em poucos anos. Não é que a cirurgia 'falhou'; é que a indicação foi prematura.

Em adultos jovens entre 18 e 22 anos, costumo pedir 18 a 24 meses de estabilidade documentada antes de operar, especialmente em miopias altas. A variabilidade natural pode esconder uma progressão mais lenta nessa faixa. Acima dos 25 anos, 12 meses costuma ser suficiente na maioria dos casos.

Não existe uma idade 'ideal' no sentido de um número mágico. O que existe é uma janela que equilibra estabilidade, benefício e expectativa de duração do resultado.

Mínimo: 18 anos. Antes disso, a refração raramente está estável o suficiente. Em alguns casos específicos com estabilidade muito bem documentada operamos pacientes um pouco mais jovens, mas é exceção, não regra.

Entre 21 e 40 anos: a janela mais favorável. O grau costuma estar estabilizado, a córnea está em boa forma e o paciente vai aproveitar o resultado por décadas antes que a presbiopia mude a conta.

Acima dos 40 anos: o cálculo muda por causa da presbiopia. Não que seja tarde demais, mas você precisa entender o que vai acontecer com a visão de perto, e isso muda o que a cirurgia pode e não pode fazer por você. Isso merece uma seção inteira logo abaixo.

Acima dos 55 anos: a troca do cristalino transparente com lente intraocular tende a ser uma opção mais previsível que o laser, especialmente quando já há sinais de opacificação inicial.

A presbiopia é o endurecimento progressivo do cristalino que, a partir dos 40 anos, começa a dificultar o foco de perto. Ela aparece em todo mundo: em quem usou óculos a vida toda, em quem nunca precisou, e em quem fez cirurgia refrativa. A cirurgia refrativa não causa e não previne a presbiopia; ela simplesmente não interfere nisso.

Por que isso importa para a decisão de operar? Porque muda o que você vai ganhar.

Se você tem 32 anos e opera hoje, vai enxergar muito bem de longe sem óculos por cerca de 10 anos antes de começar a precisar de algo para perto. Ótimo negócio na maioria dos casos.

Se você tem 46 anos e opera hoje, vai enxergar bem de longe sem óculos, mas provavelmente vai precisar de óculos de leitura ou de um protocolo específico para perto. A cirurgia ainda pode valer a pena, mas você precisa ter essa conversa na consulta.

Quando a presbiopia já se instalou, temos protocolos específicos. O mais comum é corrigir um olho para longe e o outro para perto (monovisão), com teste prévio em lente de contato. Na Ortolan também trabalhamos com protocolos de profundidade de foco a laser: o READ (Alcon WaveLight, baseado na pesquisa do Damien Gatinel, voltado à presbiopia com hipermetropia) e o PRESBYOND (Zeiss), que criam diferentes zonas de foco em cada olho com mais conforto que a monovisão clássica. Em pacientes acima dos 55 anos, a troca do cristalino com lente multifocal ou EDOF pode resolver de uma vez o grau e a presbiopia.

A mensagem principal: a presbiopia não cancela a indicação da cirurgia refrativa, mas muda o planejamento. Por isso é uma parte essencial da conversa na consulta.

Aqui não existe fórmula mágica: vale a pena é uma troca, e os dois lados dela importam.

O que você ganha: liberdade de longe (na maioria dos casos), fim da dependência de óculos para atividades do dia a dia, fim do desconforto crônico de lentes de contato, conforto em esportes e atividades que óculos atrapalham, e um custo acumulado ao longo dos anos que tende a ser menor que o de continuar comprando óculos e lentes.

O que você assume: o custo inicial (que não é pequeno), a necessidade de um pós-operatório atento, e riscos reais, ainda que pequenos. Os riscos incluem olho seco temporário (o mais comum, especialmente no LASIK), sub ou sobrecorreção que pode precisar de retoque, halos e brilhos à noite nos primeiros meses, e, em casos raros, complicações mais sérias como ectasia ou infecção. A taxa de pacientes que ficam insatisfeitos, em centros bem equipados com protocolos rigorosos, é baixa. Mas não é zero.

O que define o resultado é a indicação, não a técnica. A maioria dos pacientes bem indicados fica satisfeita. O que filtra os resultados ruins é o exame pré-operatório rigoroso que detecta, antes da cirurgia, quem não deveria operar. Por isso o pré-operatório não é formalidade: é onde o resultado é construído.

Pensando como uma troca direta: você está trocando a dependência crônica de uma prótese visual por um procedimento cirúrgico de curta duração, com riscos bem mapeados e reversíveis na grande maioria dos casos. Para a maior parte das pessoas que passam pela avaliação pré-operatória sem contraindicações, essa troca faz sentido. Mas só você, com a orientação de um especialista e depois de ver seus exames, pode decidir se faz sentido para você.

A maior parte das consultas de avaliação refrativa que faço não começa com a decisão. Começa com os dados. Você pode querer muito fazer a cirurgia, mas se a tomografia de córnea mostrar um padrão suspeito de ceratocone, a resposta é não. Sem exceção.

O pacote de exames que avaliamos antes de qualquer indicação inclui:

• Topografia de córnea:mapa de curvatura da superfície anterior, para detectar irregularidades e assimetrias.
• Tomografia de córnea (Pentacam, Galilei, Revo OCT ou similar):vai além da topografia: analisa a córnea posterior, o mapa de espessura ponto a ponto e índices automáticos de risco de ceratocone (como o BAD-D do Pentacam). É o exame que de fato exclui ou confirma ectasia subclínica.
• Paquimetria:mede a espessura da córnea. Fundamental para calcular se há tecido suficiente para a técnica escolhida e para o grau do paciente.
• Mapa epitelial por OCT: a camada mais superficial da córnea, o epitélio, se remodela precocemente no ceratocone antes de a curvatura mudar. O mapa epitelial é hoje um dos marcadores mais sensíveis de ceratocone subclínico.
• Avaliação do filme lacrimal: menisco lacrimal, tempo de ruptura, meibografia quando indicada. Olho seco mal diagnosticado antes da cirurgia é a causa mais comum de insatisfação no pós-operatório.
• Refração estática e cicloplégica: com e sem o efeito do colírio que paralisa a acomodação, para revelar o grau real sem a interferência do músculo ciliar.
• Pupilometria escotópica: pupila grande em zona de ablação pequena aumenta o risco de halos e glare à noite.
• Mapeamento de retina dilatado: descarta rupturas e degenerações periféricas antes de qualquer procedimento.

Com esses dados em mãos, a decisão sobre técnica (PRK, LASIK, SMILE ou lente fácica) sai da opinião e entra na ciência. Em uma parcela significativa das avaliações encontramos pelo menos um achado que muda a conduta: uma córnea fina que direciona do LASIK para PRK, um ceratocone subclínico que contraindica o laser, um olho seco que precisa de tratamento prévio. Isso não é exceção. É exatamente para isso que o pré-operatório existe.

Se você quer saber se é candidato, o único caminho é fazer os exames. Não existe resposta correta só com a receita de óculos na mão.

Esta seção é para quem quer entender os números e os critérios com mais detalhe.

Definição formal de grau estável: variação do equivalente esférico (SE) de 0,50 dioptria ou menos entre duas refrações com pelo menos 12 meses de intervalo. Essa é a definição adotada nos estudos de aprovação do excimer laser pelo FDA dos Estados Unidos e usada nos protocolos da AAO (American Academy of Ophthalmology). Em miopias altas ou em adultos jovens, muitos cirurgiões preferem exigir 18 a 24 meses de estabilidade para reduzir o risco de progressão pós-operatória.

Limites de correção do laser: cada plataforma tem sua especificação técnica, mas as faixas gerais aprovadas são miopia até aproximadamente −10,00 a −12,00 D (dependendo da espessura da córnea e da zona óptica), hipermetropia até +6,00 D e astigmatismo até −4,00 a −6,00 D. A lente fácica EVO ICL (Visian) é aprovada para miopia de cerca de −3 a −20 D, com cilindro de 1 a 4 D nos casos com astigmatismo.

Espessura mínima para LASIK: o leito estromal residual depois da ablação deve ser de pelo menos 280 a 300 micrometros (o valor varia conforme diretrizes e consenso de especialistas). Paquimetria total abaixo de 490 a 500 micrometros já limita a viabilidade do LASIK em graus moderados a altos. A PRK, por não criar flap, economiza os 90 a 120 micrometros que o flap consumiria, tornando-se opção mais segura nessa situação.

Ceratocone subclínico: a presença de índices fora do normal no Pentacam (BAD-D acima de 1,6, elevação posterior acima do ponto de corte de referência, afilamento epitelial focal no mapa epithelial) contraindica LASIK independentemente da acuidade visual do paciente ou de qualquer outro parâmetro. Essa decisão não é negociável: o risco de ectasia pós-LASIK em córneas suspeitas é ordens de magnitude maior que o risco em córneas normais.

Presbiopia e cirurgia refrativa: o cristalino começa a perder elasticidade por volta dos 40 anos. A maioria dos pacientes nota dificuldade para perto entre 42 e 47 anos. A cirurgia refrativa para longe não altera esse processo. Protocolos como PRESBYOND (Zeiss MEL 90) e READ (Alcon EX500) criam zonas de profundidade de foco diferenciadas entre os olhos, com tolerância melhor que a monovisão clássica. A revisão sistemática da Cochrane sobre intervenções para presbiopia descreve a monovisão como efetiva com tolerância dependente de triagem prévia com lente de contato. A troca do cristalino transparente com lente multifocal EDOF é, acima dos 55 anos, a opção de maior previsibilidade para quem quer independência de óculos para longe e para perto.

Para saber mais sobre técnicas, riscos e recuperação: leia o guia completo de cirurgia refrativa e os artigos sobre as diferenças entre PRK, LASIK e SMILE e sobre riscos e efeitos colaterais da cirurgia refrativa.

AAO — American Academy of Ophthalmology: Preferred Practice Pattern: Refractive Errors and Refractive Surgery.

AAO EyeWiki: LASIK, PRK e Keratoconus (artigos clínicos revisados por pares).

NEI / NIH — National Eye Institute: informações sobre erros refrativos e cirurgia refrativa.

Mayo Clinic: Refractive Surgery Overview.

Cleveland Clinic: Laser Eye Surgery (LASIK, PRK, SMILE).

Cochrane: revisões sistemáticas sobre LASIK vs PRK e sobre correção de presbiopia.

TFOS DEWS II (Tear Film and Ocular Surface Society Dry Eye Workshop): diretrizes sobre olho seco e cirurgia refrativa.

CBO — Conselho Brasileiro de Oftalmologia: Condutas em Cirurgia Refrativa.