Cirurgia refrativa é segura? Riscos e efeitos colaterais reais

Por Dr. Lucca Ortolan Hansen — oftalmologista pelo Hospital das Clínicas da USP, fellowship em córnea e cirurgia refrativa, doutor pela FMUSP.

A pergunta que mais ouço antes da cirurgia refrativa não é sobre o preço nem sobre a técnica. É esta: "É seguro? O que pode dar errado?" É uma pergunta legítima e merece uma resposta direta. Neste artigo vou te contar o que de fato acontece, o que é leve e passageiro, o que é raro mas real, e o que uma boa avaliação pré-operatória evita.

A mensagem central é simples: a maioria dos efeitos colaterais é leve e temporária. Os riscos sérios existem, mas são raros, e em grande parte são evitáveis com indicação correta e exame pré-operatório rigoroso. Escolher bem o paciente é o que mais reduz risco, não a técnica em si.

Chamo de "efeitos" (não "complicações") porque são respostas esperadas do olho ao procedimento. Quase todos os pacientes vão passar por pelo menos um deles em algum grau. Saber disso antes evita susto desnecessário no pós-operatório.

O olho seco é o efeito colateral mais frequente da cirurgia refrativa a laser, especialmente após o LASIK. Acontece porque o laser e, no LASIK, o corte do flap, interrompem parte dos nervos superficiais da córnea que sinalizam a necessidade de lágrima. O filme lacrimal fica desregulado por um tempo.

A boa notícia é que, na maioria dos casos, o olho seco é leve e melhora em semanas a poucos meses. Usamos colírios lubrificantes sem conservante várias vezes ao dia durante o pós-operatório para amenizar o desconforto. Em pacientes que já tinham olho seco antes da cirurgia, tratamos o problema antes de operar.

• Sintomas típicos: sensação de areia, ardência, visão levemente embaçada que piora ao final do dia ou em ambientes com ar-condicionado.
• Duração habitual: melhora expressiva em 1 a 3 meses; casos que persistem além de 6 meses são minoria.
• Quem tem mais risco de olho seco prolongado: pacientes com olho seco pré-existente, usuários crônicos de lente de contato, mulheres na perimenopausa.

Se você já tem olho seco, vale ler mais sobre isso e também nosso artigo sobre como tratar o olho seco antes da consulta de avaliação.

Olho seco no LASIK, PRK e SMILE: qual a diferença?

Nem todas as técnicas afetam o filme lacrimal da mesma forma. O LASIK cria um flap com cerca de 100 a 120 micrômetros de espessura, seccionando um número maior de nervos superficiais. O impacto no olho seco tende a ser maior e mais duradouro nos primeiros meses, comparado à PRK e ao SMILE.

A PRK remove apenas o epitélio superficial, sem corte profundo, o que preserva mais a rede nervosa do estroma. O olho seco pós-PRK costuma ser menos intenso. O SMILE também não cria flap, e estudos mostram menor impacto sobre os nervos corneanos nos primeiros meses. No longo prazo, as diferenças entre as técnicas tendem a diminuir.

Halos são aqueles anéis de luz ao redor de faróis e postes à noite. O glare é o excesso de brilho que incomoda. Os starbursts são os raios que parecem irradiar de fontes de luz. São muito comuns nos primeiros meses após a cirurgia, especialmente em quem faz o procedimento com pupila grande em condições de baixa luminosidade ou com graus mais altos.

Por que acontecem? A zona tratada pelo laser tem uma transição com a córnea não tratada. Em pupilas que dilatam além da zona óptica, parte da luz passa por essa borda de transição e cria interferências. É como quando você olha por um vidro riscado.

• Quem tem mais risco: pacientes com pupilas escotópicas grandes (acima de 7 mm, por exemplo) ou que fizeram cirurgia de grau muito alto.
• Quando tendem a melhorar: a maioria dos pacientes nota redução significativa nos primeiros 3 a 6 meses, conforme o sistema nervoso se adapta e a zona de transição se torna mais suave.
• O que o pré-operatório faz: medimos a pupila escotópica antes da cirurgia. Em pupilas muito grandes, podemos ajustar a zona óptica do tratamento ou considerar técnicas alternativas.

Vale dizer: a maioria dos pacientes com halos leves nos primeiros meses não acha que isso invalida o resultado da cirurgia. É um período de adaptação, não uma complicação permanente na maior parte dos casos.

Nos primeiros dias e semanas, é normal a visão variar ao longo do dia. Você acorda enxergando bem, depois parece embaçar no fim da tarde, e no dia seguinte está bom de novo. Isso é a córnea se remodelando e o epitélio se reconstituindo.

Essa flutuação é mais intensa na PRK, porque o epitélio leva de 3 a 5 dias para fechar completamente, e a superfície ocular ainda não está uniforme nesse período. No LASIK e no SMILE, a flutuação tende a ser menor e de resolução mais rápida. A visão se estabiliza de forma progressiva e previsível ao longo das primeiras semanas.

A PRK tem recuperação mais desconfortável nos primeiros dias. Como o epitélio é removido para o laser atuar diretamente na córnea, você passa cerca de 3 a 5 dias com a superfície do olho exposta antes do epitélio fechar. Nesse período, a sensação de areia, o lacrimejamento, a ardência e a fotofobia são esperados e fazem parte do processo.

Controlamos isso com lente de contato terapêutica (que age como curativo), colírios antibióticos, anti-inflamatórios, analgésicos tópicos e, quando necessário, analgésicos orais. O desconforto é real, mas manejável. Pacientes que precisam voltar ao trabalho rapidamente costumam optar pelo LASIK por esse motivo.

Agora falamos do que é menos comum mas que precisa ser dito com clareza. Esses riscos existem, mas têm contexto, e o contexto importa muito. Uma seleção cuidadosa do paciente e um pré-operatório rigoroso reduzem a maior parte deles de forma significativa.

Nenhum laser acerta o grau exatamente em todos os olhos. A córnea de cada pessoa reage de forma um pouco diferente ao laser, e uma parcela dos pacientes fica com um grau residual pequeno após a cirurgia. Isso não é falha técnica, é biologia.

Quando o grau residual incomoda, o retoque é uma opção. Geralmente esperamos a cirurgia se estabilizar, o que ocorre entre 3 e 6 meses, e então realizamos uma segunda sessão de laser para refinar o resultado. O retoque é relativamente comum e costuma ser tranquilo, mas nem sempre é possível (depende da córnea que sobrou) e tem riscos próprios, então a decisão é caso a caso.

A infecção da córnea após cirurgia refrativa é um risco real, mas muito raro. Com a profilaxia adequada, que inclui colírio antibiótico antes e depois da cirurgia e higiene rigorosa dos instrumentos, a taxa de infecção clinicamente relevante é bastante baixa.

A córnea tem mecanismos próprios de defesa, e a técnica cirúrgica moderna minimiza a exposição. Se uma infecção aparecer, o reconhecimento precoce e o tratamento com colírios específicos permitem controle efetivo na maioria dos casos.

O LASIK cria um flap, uma espécie de "tampa" de córnea que é levantada para o laser atuar e depois recolocada no lugar. O flap fica aderido de forma natural e, na prática diária, raramente causa problemas. Porém, existe um risco de deslocamento por trauma nos primeiros meses, principalmente por golpes diretos no olho.

Por isso, pacientes que praticam esportes de contato (artes marciais, boxe, rugby, futebol com risco de impacto facial) ou que têm ocupações com risco de trauma ocular tendem a ser direcionados para PRK ou SMILE, que não criam flap. A PRK também é preferida nesse perfil porque a córnea fica com maior integridade estrutural após a cirurgia.

Saiba mais sobre as diferenças entre as técnicas no artigo PRK x LASIK x SMILE: qual a diferença?.

A ectasia corneana pós-LASIK é a complicação mais temida da cirurgia refrativa. Ela é rara, mas, quando acontece, é séria: a córnea, enfraquecida depois da ablação, começa a se deformar progressivamente, parecendo-se com o ceratocone, que é justamente a doença em que a córnea fica em formato de cone.

Por que acontece? O laser remove tecido corneano para corrigir o grau, e cada córnea tem um limite de quanto tecido pode ser removido com segurança. Em córneas que já tinham alguma fragilidade prévia (ceratocone subclínico, córnea fina, padrão topográfico suspeito), o LASIK pode desestabilizar a biomecânica e desencadear a ectasia.

A grande notícia é que a ectasia pós-LASIK é em grande parte evitável: o rastreio pré-operatório com topografia de córnea, tomografia de córnea (OCT) e paquimetria identifica a maioria das córneas de risco. Quando encontramos uma córnea suspeita na avaliação, contraindicamos o LASIK e consideramos alternativas mais seguras: a PRK (que preserva as camadas mais resistentes da córnea anterior) ou, em casos de grau alto com córnea fina, a lente fácica (ICL).

Esse é um dos principais motivos pelos quais uma boa avaliação pré-operatória com tomografia de córnea é inegociável na nossa rotina. Não basta fazer apenas a topografia simples. O mapa epitelial, os índices de elevação anterior e posterior, os índices de paquimetria distribuída e os scores como o BAD-D (do Pentacam) são ferramentas que nos ajudam a identificar córneas que parecem normais mas não são.

Saiba mais sobre como esses exames funcionam: topografia de córnea, OCT de córnea e paquimetria.

Em graus muito altos de miopia, o olho pode apresentar uma regressão parcial ao longo dos meses ou anos após a cirurgia. Isso acontece porque a córnea tem capacidade de se remodelar biologicamente, e em ablações muito profundas esse remodelamento pode "tentar recuperar" parte da curvatura original.

A regressão raramente restaura o grau original. Geralmente é parcial e não incomoda o paciente. Em casos em que incomoda, o retoque com laser é uma opção, desde que a espessura corneana residual permita. Em graus muito altos, isso pode ser um argumento adicional para considerar a lente fácica, que não remove tecido da córnea.

Leia sobre cirurgia refrativa: vale a pena e quem pode fazer para entender os critérios de indicação.

Para facilitar a visualização, aqui está a diferença entre o que a maioria sente e o que pode acontecer em casos menos frequentes:

Efeitos comuns e temporários (a maioria dos pacientes passa por pelo menos um):

• Olho seco: o mais frequente, melhora em semanas a meses; menor no SMILE e na PRK.
• Halos e glare à noite: mais comuns em pupila grande ou grau alto; tendem a reduzir em 3 a 6 meses.
• Flutuação visual: normal nas primeiras semanas, especialmente na PRK.
• Desconforto e fotofobia: esperados nos primeiros dias, mais intensos na PRK.

Riscos raros mas reais (minoria dos casos, maioria evitável com boa indicação):

• Sub ou sobrecorreção: grau residual leve, resolúvel com retoque.
• Infecção: muito rara com profilaxia adequada.
• Complicações do flap (LASIK): raras em cirurgiões experientes; evitáveis escolhendo PRK ou SMILE em atletas de contato.
• Ectasia corneana: rara, em grande parte evitável com rastreio pré-operatório rigoroso de ceratocone subclínico.
• Regressão parcial: mais frequente em graus altos; retoque possível na maioria dos casos.

A maioria do pós-operatório é tranquila, mas alguns sintomas pedem avaliação no mesmo dia, não na consulta de revisão agendada. Não espere pra ver se melhora sozinho se notar:

• Dor forte ou que piora depois do segundo ou terceiro dia, em vez de melhorar.
• Queda súbita ou importante da visão, em vez da melhora esperada.
• Vermelhidão intensa, secreção amarelada ou pus no olho.
• Fotofobia muito intensa ou sensação de que algo se deslocou no olho (principalmente após trauma, no LASIK).
• Ponto branco visível na córnea ou piora rápida do conforto.

Esses sinais são raros, mas podem indicar infecção, problema no flap ou inflamação que precisa de tratamento rápido. Na dúvida, entre em contato e seja avaliado o quanto antes: quase tudo se resolve bem quando pego cedo.

Se existe uma mensagem que quero que você leve deste artigo, é esta: a qualidade da avaliação pré-operatória é o maior determinante da segurança da cirurgia refrativa.

A ectasia, que é a complicação mais séria, é detectável antes de operar em grande parte dos casos, com os exames certos. O olho seco grave pré-existente, que vira olho seco grave pós-operatório, aparece na avaliação do filme lacrimal. A pupila grande que vai ter halos noturnos intensos é medida antes do procedimento. O grau instável, que vai regridir após a cirurgia, é identificado pedindo receitas antigas e avaliando a evolução ao longo do tempo.

Uma avaliação completa inclui, no mínimo:

• Topografia de córnea e tomografia (OCT) com análise de elevação anterior e posterior.
• Paquimetria em mapa, não apenas no ponto central.
• Mapa epitelial para rastreio de ceratocone subclínico.
• Pupilometria escotópica para avaliar o risco de halos noturnos.
• Avaliação do filme lacrimal para identificar e tratar olho seco antes da cirurgia.
• Refração estável documentada por pelo menos 12 meses.

Quando encontramos algo fora do padrão em qualquer desses exames, reavaliamos a indicação. Às vezes a resposta é mudar a técnica (de LASIK para PRK, por exemplo). Às vezes é tratar o olho seco por alguns meses e reavaliamos. Às vezes, para córneas com risco aumentado, a lente fácica é mais segura que qualquer modalidade de laser.

Saiba mais sobre o que esperar da cirurgia refrativa: o que é e quanto custa.

A cirurgia refrativa pode me deixar cego? Cegueira por cirurgia refrativa é extremamente rara na literatura mundial. Há pouquíssimos casos publicados ao longo de décadas, quase sempre associados a infecções graves ou a fatores de risco que não foram identificados no pré-operatório. A redução permanente de visão de forma significativa ocorre em menos de 1% dos casos em populações bem estudadas.

O olho seco some depois da cirurgia? Na maioria dos casos, melhora progressivamente em semanas a meses. Pacientes que já tinham olho seco antes da cirurgia costumam ter mais sintomas e precisam de tratamento mais prolongado. Por isso identificamos e tratamos o olho seco antes de operar.

Os halos noturnos somem? Em geral, sim, ao longo dos primeiros 3 a 6 meses, conforme o sistema nervoso se adapta e a zona de transição da córnea amadurece. Em uma minoria de pacientes, especialmente com pupilas muito grandes e graus altos, pode persistir um halo leve. Isso é discutido individualmente na consulta de avaliação.

Posso operar mesmo tendo olho seco leve? Depende do grau de ressecamento e da técnica. Olho seco leve, tratado antes da cirurgia, costuma ser compatível com a operação. Olho seco moderado a grave exige mais cautela, e nesse caso a lente fácica pode ser uma alternativa melhor que o laser.

Se eu tiver ectasia depois, o que acontece? A ectasia é tratável. O principal tratamento é o crosslinking corneano, que reforça as fibras de colágeno da córnea e interrompe a progressão. Em casos avançados, pode ser necessário implante de anel intraestromal ou, em última instância, transplante de córnea. O diagnóstico precoce muda muito o prognóstico.

Mecanismo do olho seco pós-LASIK: o flap secciona os plexos nervosos subbasais e estromais anteriores da córnea, que são responsáveis pelo estímulo reflexo à produção lacrimal (arco reflexo lágrimo-corneano). A densidade nervosa cai nas primeiras semanas, começa a se recuperar a partir do 3o mês e tende a normalização progressiva até o 12o mês. O SMILE secciona menos nervos porque não cria flap, apenas uma incisão lateral; estudos de microscopia confocal mostram recuperação nervosa mais rápida no SMILE comparado ao LASIK. A PRK não cria flap, mas o próprio trauma epitélio-estromal pode gerar uma fase de hipoestesia transitória.

Ectasia e biomecânica corneana: a resistência mecânica da córnea depende principalmente das fibras de colágeno do estroma anterior (as primeiras 100 a 150 micrômetros são as mais rígidas e entrelaçadas). O LASIK remove estroma por ablação e ainda cria um flap, retirando a contribuição mecânica de toda a espessura do flap (100 a 120 micrômetros) além da ablação. A PRK preserva as camadas mais superficiais e mais resistentes do estroma anterior ao não criar flap. Por isso, em córneas limítrofes ou suspeitas, a PRK impacta menos a biomecânica. O leito estromal residual, calculado como paquimetria total menos espessura do flap menos profundidade de ablação, deve permanecer acima de 250 a 280 micrômetros como margem de segurança, conforme diretrizes amplamente aceitas.

Índices de risco de ectasia: o BAD-D (Belin/Ambrósio Enhanced Ectasia Display) do Pentacam combina índices de elevação anterior, posterior, paquimétrico e refratométrico em um score composto. Valores acima de 1,6 a 2,0 desvios padrão da normalidade indicam risco aumentado. Equipamentos como Galilei, Scansys e Sirius têm índices análogos com diferentes nomenclaturas. O mapa epitelial por OCT de córnea (disponível em tomógrafos de alta resolução) complementa ao mostrar afilamento epitelial focal sobre áreas de maior curvatura, sinal precoce de ceratocone subclínico que pode escapar à tomografia convencional.

— American Academy of Ophthalmology (AAO) — Preferred Practice Pattern: Refractive Errors and Refractive Surgery.

— AAO EyeWiki — LASIK Complications; PRK; SMILE.

— Cochrane Database of Systematic Reviews — Laser refractive surgery for the correction of myopia (revisões sistemáticas sobre eficácia e segurança do excimer laser).

— NEI/NIH (National Eye Institute) — LASIK Eye Surgery.

— Mayo Clinic — LASIK eye surgery.

— Cleveland Clinic — LASIK Surgery Risks.

— TFOS DEWS II (Tear Film and Ocular Surface Society — Dry Eye Workshop II) — relação entre cirurgia refrativa e olho seco.