Pterígio volta depois de operar? Recidiva e como evitar

Por Dr. Lucca Ortolan Hansen, especialista em Córnea, Cirurgia Refrativa e Catarata pela USP, fundador da Ortolan Oftalmologia, Pinheiros, São Paulo.

É a primeira pergunta que quase todo paciente faz antes de operar: sim, o pterígio pode voltar, mas hoje isso é a exceção, não a regra. Com a técnica moderna, a grande maioria das pessoas opera uma vez e nunca mais pensa no assunto.

Se você ainda não sabe o que é o pterígio, vale começar pelo guia base, a carnosidade que cresce no canto do olho. Aqui a gente vai mais fundo num ponto só: o que faz o pterígio voltar e o que você pode fazer pra evitar.

Quando o pterígio cresce de novo depois da cirurgia, damos o nome de recidiva. Pensa nela como mato que rebrota num canteiro: se a raiz não foi bem tratada e o terreno continua exposto ao sol, ele volta. O segredo está em tratar bem o terreno e protegê-lo depois.

Muita gente acha que recidiva é sorte ou azar. Não é. A técnica cirúrgica é o fator que mais pesa na chance de o pterígio voltar. O guia base já mostra que a cirurgia de pterígio moderna voltou a ser confiável depois que a técnica antiga foi abandonada. Aqui a ideia é entender o porquê, não só os números.

Existem três caminhos possíveis, e o que muda entre eles é o que se faz com o terreno depois de remover o pterígio:

• Esclera nua (técnica antiga, abandonada): o cirurgião só removia o pterígio e deixava o branco do olho exposto pra cicatrizar sozinho. Esse leito aberto é justamente onde o tecido anormal rebrotava com facilidade. Por isso a recidiva era altíssima e a técnica saiu de cena.
• Excisão com autoenxerto conjuntival e cola de fibrina (padrão atual): depois de remover o pterígio, o cirurgião cobre a área com um pedacinho da sua própria conjuntiva, colado com uma cola biológica. Essa cobertura viva é o que faz a diferença e derruba a recidiva pra uma fração do que era antes.
• Membrana amniótica (alternativa): quando não há conjuntiva sadia suficiente pra fazer o enxerto, por exemplo em pterígio duplo ou já reoperado, usa-se uma membrana derivada da placenta como cobertura. É um plano B útil, mas o autoenxerto da própria pessoa segue sendo a primeira escolha quando dá pra fazer.

A grande sacada é entender o enxerto como uma tampa biológica viva sobre o terreno onde o pterígio crescia. Ele não só cobre a ferida: repõe um tecido sadio que funciona como barreira e corta a fonte do rebrote. É essa cobertura que impede o tecido anormal de voltar a crescer, e é a razão de a cirurgia moderna ter resultados tão melhores que a antiga. Os números exatos de cada técnica estão na seção de detalhes técnicos, e variam conforme o estudo e a experiência do cirurgião.

Mesmo com a técnica certa, algumas pessoas têm um risco maior de recidiva. Conhecer esses fatores ajuda o cirurgião a planejar a operação e ajuda você a redobrar os cuidados depois.

Os principais fatores que aumentam o risco:

• Idade jovem (abaixo de 40 anos): o tecido da conjuntiva é mais ativo e tende a crescer com mais facilidade. Quanto mais jovem, maior a vigilância.
• Pterígio carnoso e agressivo: quando o tecido é grosso, vermelho e tão denso que esconde os vasos do branco do olho por baixo dele, o risco sobe. Na classificação de Tan, isso é o grau T3.
• Pterígio duplo (nasal e temporal): quando cresce dos dois lados do mesmo olho, sobra menos conjuntiva sadia pra cobrir as áreas, e a tendência de rebrota é maior.
• Recidiva prévia: um pterígio que já voltou uma vez tem chance maior de voltar de novo. Por isso reoperação pede estratégia reforçada.
• Exposição ao sol sem proteção no pós-operatório: o ultravioleta é o mesmo gatilho que causou o pterígio na primeira vez. Operar e voltar a se expor sem óculos é regar o canteiro de novo.

Na consulta de córnea e pterígio, avaliamos esses pontos antes de operar. A topografia de córnea ajuda a documentar o tamanho e o astigmatismo que o pterígio induz, o que entra no planejamento de quem tem perfil de maior risco.

Parece contraintuitivo: o jovem cicatriza melhor, então por que o pterígio voltaria mais nele? Justamente porque cicatriza forte demais.

A mesma capacidade que faz a pele de um jovem fechar um corte rápido também faz a conjuntiva produzir tecido novo com vontade. No pterígio, esse vigor joga contra: as células que causam o crescimento anormal são mais ativas e rebrotam com mais facilidade.

Some a isso o estilo de vida. Quem desenvolve pterígio cedo costuma ser quem vive ao ar livre: surfista, trabalhador de obra, agricultor, entregador. Mais anos de sol pela frente significam mais gatilho ultravioleta sobre o olho operado.

Não significa que o jovem não deva operar. Significa que proteção solar e acompanhamento são ainda mais importantes nesse grupo, e que o cirurgião pode considerar medidas extras durante a cirurgia.

Em casos de alto risco, o cirurgião tem uma ferramenta a mais pra reduzir a chance de recidiva: a mitomicina C.

Pensa nela como um herbicida bem localizado e por tempo controlado. É uma substância que freia as células que produzem o tecido de cicatrização exagerada, as mesmas que fazem o pterígio rebrotar. Ela não trata o pterígio em si, ela reduz a tendência de voltar.

Como é usada: durante a cirurgia, o cirurgião aplica a mitomicina C por alguns minutos sobre a área de onde o pterígio foi removido, lava bem e só então coloca o enxerto. É um passo rápido, feito no centro cirúrgico, e você não sente nada por causa da anestesia.

Quando ela costuma entrar:

• Pterígio que já voltou uma ou mais vezes.
• Pterígio muito carnoso e agressivo (o grau T3 da classificação de Tan).
• Pacientes jovens com perfil de alto risco e muita exposição solar.

Tem cautela importante: a mitomicina C é potente e não é usada à toa. Em doses ou tempos inadequados, pode prejudicar a cicatrização do branco do olho. Uma complicação rara, mas séria, é o afinamento da esclera (o branco do olho). Por isso ela é reservada pra casos selecionados, com dose e tempo controlados, e nas mãos de quem opera córnea com frequência.

Se o pterígio for voltar, ele não espera anos pra dar sinal. A grande maioria das recidivas aparece nos primeiros 6 a 12 meses após a cirurgia.

Por isso o acompanhamento no primeiro ano é tão importante. Os retornos costumam ser em 1 dia, 1 semana, 1 mês, 3 meses, 6 meses e 1 ano. Não é burocracia: é nessa janela que dá pra pegar um rebrote no comecinho.

O que observar em casa nesse período:

• Vermelhidão que volta a se concentrar no canto onde o pterígio foi removido.
• Um tecido fino começando a avançar de novo em direção à córnea.
• Ardor ou sensação de corpo estranho que reaparece depois de já ter passado.

Passado o primeiro ano sem sinais, o risco de recidiva cai bastante. Não vai a zero, mas a chance de o pterígio voltar depois disso é pequena. Por isso, mesmo estável, vale manter uma revisão anual de rotina.

Descobriu que o pterígio voltou? Calma. Recidiva tem tratamento, e na maioria das vezes a segunda cirurgia resolve em definitivo.

A conduta depende de quanto ele voltou. Recidivas pequenas, que só incomodam um pouco e não avançam sobre o centro da visão, podem ser apenas acompanhadas com lubrificação e proteção solar reforçada, do mesmo jeito que um pterígio inicial.

Quando a reoperação é indicada, ela é mais cuidadosa que a primeira. O cirurgião costuma combinar:

• Remoção do tecido recidivado junto da cicatriz que ficou da cirurgia anterior.
• Novo autoenxerto conjuntival ou membrana amniótica, dependendo de quanta conjuntiva sadia ainda há disponível.
• Mitomicina C intraoperatória, já que a recidiva prévia por si só coloca o caso no grupo de alto risco.

A recuperação da reoperação segue a mesma lógica da primeira cirurgia, com os mesmos cuidados de pós-operatório: colírios, proteção do olho e retornos frequentes no primeiro ano. A diferença é que, por ser um caso de alto risco, a vigilância contra um novo rebrote é ainda mais próxima.

Aqui está a parte que depende de você, e é a mais importante: proteção contra o sol no pós-operatório não é opcional, é parte do tratamento. A cirurgia tira o pterígio; a proteção é o que o mantém longe.

As medidas gerais de proteção (óculos com UV-A e UV-B, chapéu de aba larga, lubrificação e cuidado com o olho seco) estão detalhadas no guia base do pterígio, e valem tanto pra quem nunca operou quanto pra quem já operou. O que muda no pós-operatório são os detalhes de timing e de foco. Veja o que é específico de quem acabou de operar:

• O primeiro ano é a janela crítica. É quando quase toda recidiva acontece, então é justamente nesses meses que a proteção UV precisa ser religiosa, todo dia, mesmo nublado e mesmo em trajetos curtos. Relaxar nessa fase é o erro mais comum.
• Proteja especialmente o olho operado. Por reflexo, a gente cuida do olho que ainda incomoda. Mas é o lado operado que está cicatrizando e mais vulnerável ao gatilho do sol. Óculos que cobrem as laterais (wraparound) bloqueiam a luz que entra de raspão, exatamente o ângulo que atinge o canto onde o pterígio foi removido.
• Se você está num grupo de maior risco, capriche mais. Quem é jovem, tinha pterígio T3 (carnoso) ou duplo, ou já teve recidiva, parte de uma chance maior de o problema voltar. Pra esse perfil, proteção solar diária e os retornos no primeiro ano não são recomendação geral, são o que segura o resultado da cirurgia.

Vale também combinar proteção com superfície calma. Um olho bem lubrificado inflama menos e dá menos margem pro pterígio rebrotar. Se você convive com olho seco, tratá-lo bem conta a favor: proteção UV diária mais um olho bem hidratado é a dupla que mantém a recidiva afastada, principalmente nesse primeiro ano pós-cirurgia.

Pra quem quer entender o mecanismo com mais profundidade. Vale lembrar que as taxas variam conforme a série estudada e a experiência do cirurgião, então leia os números como faixas, não valores fixos.

Por que a esclera nua falha: sem cobrir o leito cirúrgico, células-tronco límbicas alteradas e fibroblastos ativados pelo ultravioleta voltam a proliferar sobre a córnea. O autoenxerto conjuntival repõe um epitélio sadio com barreira límbica, interrompendo a fonte do rebrote. Daí a queda de recidiva de cerca de 30 a 50% (esclera nua) pra algo em torno de 5 a 10% (autoenxerto), conforme as séries publicadas.

Classificação de Tan por translucência: estratifica o risco pela densidade do tecido. T1 (vasos esclerais bem visíveis por baixo, menos agressivo), T2 (parcialmente visíveis), T3 (vasos esclerais não visíveis, tecido carnoso e denso, maior risco de recidiva). É o T3 que mais se beneficia de antimetabólito intraoperatório.

Mitomicina C: é um antimetabólito que inibe a proliferação de fibroblastos. Aplicada intraoperatoriamente em concentração e tempo controlados sobre a esclera exposta, reduz a recidiva em casos de alto risco. A complicação temida, rara, é a necrose escleral (afinamento e derretimento do branco do olho), motivo de seu uso restrito a casos selecionados e doses cuidadosas.

Membrana amniótica: tecido derivado da placenta humana, processado e preservado, com propriedades anti-inflamatórias e anti-cicatriciais. Indicada quando falta conjuntiva sadia para autoenxerto (pterígio duplo, recidivas múltiplas, defeitos extensos). As taxas de recidiva tendem a ser intermediárias entre esclera nua e autoenxerto conjuntival, por isso o autoenxerto segue como primeira escolha quando viável.

Cola de fibrina vs sutura: a cola biológica de fibrina fixa o enxerto sem pontos, reduz tempo cirúrgico, desconforto pós-operatório e inflamação, fatores associados a menor recidiva quando comparados à sutura convencional.

O Dr. Lucca Ortolan Hansen, a Dra. Letícia Yagi e a Dra. Nicole Bulgarão são os especialistas de córnea da Ortolan que avaliam e operam pterígios e recidivas.

As informações deste artigo seguem as diretrizes e a evidência clínica publicada pelas seguintes instituições:

• AAO EyeWiki (American Academy of Ophthalmology) — Pterygium: classification, surgical techniques, mitomycin C and recurrence rates.
• AAO PPP (Preferred Practice Patterns) — Conjunctival and corneal surface conditions.
• NEI / NIH (National Eye Institute) — Ocular surface disease and pterygium.
• Mayo Clinic — Pterygium: surgery, recovery and recurrence.
• Cleveland Clinic — Pterygium: surgical treatment and prevention of recurrence.
• Cochrane — Systematic reviews of surgical techniques for pterygium and conjunctival autograft vs amniotic membrane recurrence outcomes.
• Cornea Society — Surgical management of primary and recurrent pterygium.