Diplopia (Visão Dupla)

O que é diplopia

Diplopia é ver duas imagens de um único objeto. Pode ser constante ou intermitente, discreta ou incapacitante. Pode surgir de repente (aguda) ou instalar-se lentamente (crônica). A abordagem começa sempre pela mesma pergunta: a diplopia desaparece quando você tampa um dos olhos?

Binocular vs monocular — o teste que orienta tudo

• Diplopia binocular — some ao tampar um dos olhos. Indica desalinhamento ocular ou disfunção da musculatura/nervos que movem os olhos. Causa em geral neurológica, muscular ou orbitária.
• Diplopia monocular — persiste mesmo com um dos olhos tampado. Causa óptica local: astigmatismo alto/irregular, catarata, ceratocone, lente intraocular descentrada, olho seco severo, subluxação do cristalino, alteração macular.

Padrões clínicos

• Horizontal — imagens lado a lado. Típico de paralisia do VI nervo craniano (abducente) ou descompensação de exoforia.
• Vertical — imagens empilhadas. Típico de paralisia do IV nervo (troclear), orbitopatia de Graves, miastenia.
• Oblíqua/torcional — imagens angulares. Típico de paralisia do IV nervo.
• Variação com o olhar — diplopia que piora em olhares específicos indica qual músculo ou nervo está envolvido.

Sinais de alerta que exigem avaliação urgente

Diplopia binocular nova é sempre preocupante. Procure atendimento imediato se apresenta:

• Dor ocular intensa, cefaleia nova ou incapacitante
• Perda visual associada
• Ptose + midríase + diplopia → paralisia do III nervo com envolvimento pupilar — aneurisma até prova em contrário, emergência neurocirúrgica
• Idoso com diplopia + cefaleia + claudicação mandibular → arterite de células gigantes (GCA), emergência reumatológica/oftalmológica
• Proptose + retração palpebral + olho vermelho → orbitopatia de Graves
• Trauma recente com limitação de elevação do olho → fratura de assoalho de órbita com encarceramento muscular
• Fraqueza flutuante que piora ao longo do dia → miastenia gravis
• Sinais neurológicos associados (fraqueza, dormência, alteração de marcha, disartria) → AVC, esclerose múltipla

Diplopia aguda vs crônica

Diplopia aguda (< 4 semanas) — preocupação prioritária em excluir causas vasculares (AVC, aneurisma, GCA) e neurológicas agudas. Investigação rápida, com imagem (TC/RM de crânio e órbitas, angio-RM) e laboratório (VHS, PCR, anti-AChR).

Diplopia crônica — investigação mais ampla: descompensação de foria, miastenia gravis, orbitopatia de Graves, causas compressivas lentas (tumor de seio cavernoso), insuficiência de convergência, causas refrativas (monocular). O timing orienta a urgência, mas não a profundidade.

Avaliação neuroftalmológica completa

O exame estruturado inclui:

• Anamnese detalhada — início (súbito/gradual), dor, fatores agravantes (fadiga, olhares específicos), sintomas associados (cefaleia, náuseas, ptose, fraqueza), medicações, histórico tireoidiano/autoimune/vascular.
• Motilidade ocular nos 9 olhares cardinais — identifica qual músculo ou nervo falha.
• Cover test e cover-uncover — tropia (desvio manifesto) vs foria (latente).
• Prism cover test — quantifica o desvio em dioptrias prismáticas, orientando prismas ou cirurgia.
• Teste de Maddox — detecta pequenos desvios, inclusive torcionais.
• Exame das pupilas (anisocoria? reflexo lento?), pálpebras (ptose, fatigabilidade), exoftalmometria (proptose de Graves).
• Refração completa — essencial para excluir componente monocular óptico.
• Teste de gelo e, quando disponível, edrofônio — em suspeita de miastenia.

Exames complementares

Se diplopia monocular: topografia de córnea, tomografia de córnea, avaliação do cristalino e da mácula.

Se diplopia binocular: campimetria, TC ou RM de crânio e órbitas (com contraste em suspeita compressiva), angio-RM para aneurismas. Laboratório orientado: VHS e PCR para GCA, TSH/TRAb para Graves, anti-AChR e anti-MuSK para miastenia, glicemia e perfil vascular para paralisias isquêmicas.

Principais causas — diplopia binocular

• Paralisia do III nervo — diplopia binocular + ptose + olho 'caído para baixo e para fora'. Com midríase (pupila grande não-reativa): aneurisma da artéria comunicante posterior até prova em contrário. Sem midríase: mais comumente isquêmica microvascular (diabéticos, hipertensos). Emergência vs urgência.
• Paralisia do IV nervo (troclear) — diplopia vertical e torcional. Inclinação compensatória da cabeça para o lado oposto à paralisia (head tilt test de Bielschowsky). Causas: trauma, isquemia, congênita descompensada.
• Paralisia do VI nervo (abducente) — diplopia horizontal que piora à distância. Causas: isquêmica microvascular, hipertensão intracraniana, tumor, trauma, GCA.
• Miastenia gravis — fraqueza flutuante, ptose que piora ao longo do dia, motilidade variável. Pode mimetizar qualquer paralisia. Anticorpos e teste do gelo ajudam.
• Orbitopatia de Graves — restrição mecânica dos músculos extraoculares (principalmente reto inferior e medial). Proptose, retração palpebral, sinais tireoidianos.
• Descompensação de foria ou estrabismo — desvio latente que vira manifesto por fadiga, idade, cirurgia ocular recente.
• Insuficiência de convergência — diplopia de perto, cansaço visual. Frequente em profissionais de tela.
• Fratura de órbita — trauma com limitação mecânica. TC define.
• AVC do tronco encefálico — esquema vascular; sinais neurológicos associados. Emergência.
• Hipertensão intracraniana — diplopia horizontal (VI nervo) + cefaleia + papiledema. Obesidade + mulher jovem é perfil típico.
• Arterite de células gigantes (GCA) — idoso >50 anos, diplopia + cefaleia + claudicação mandibular + VHS elevado. Emergência — corticoide IV imediato antes mesmo da biópsia.
• Neoplasias de base de crânio/seio cavernoso — paralisias múltiplas combinadas.
• Esclerose múltipla — oftalmoplegia internuclear (OIN), diplopia com movimento, em adulto jovem. RM com lesões desmielinizantes.

Principais causas — diplopia monocular

• Astigmatismo alto ou irregular — causa 'imagem fantasma' que some com óculos bem feitos ou com lentes rígidas/esclerais
• Catarata (especialmente polar posterior ou nuclear densa) — cirurgia resolve
• LIO descentrada ou subluxação do cristalino — pode precisar reposicionamento/troca
• Ceratocone avançado — córnea irregular cria múltiplos focos
• Olho seco severo — filme lacrimal instável distorce imagem momentaneamente
• Iridodiálise, pupila deformada — trauma
• Alterações maculares (membrana epirretiniana, buraco macular parcial) — distorção em um olho

Tratamento conforme a causa

O princípio é diagnosticar e tratar a doença de base. A correção óptica é paliativa — trata o sintoma enquanto a causa é manejada.

Diplopia monocular

Correção refrativa refinada; lentes rígidas ou esclerais para astigmatismo irregular e ceratocone; cirurgia de catarata quando a opacidade é causa; reposicionamento ou troca de lente intraocular.

Diplopia binocular — opções por gravidade e estabilidade

• Oclusão alternada com tampão — alívio imediato. Evita-se usar muito tempo no mesmo olho para não favorecer supressão.
• Prismas de Fresnel — adesivos em óculos, temporários. Bons para ajustar magnitude e testar antes de uma lente definitiva.
• Prismas incorporados em lentes de óculos — solução definitiva em desvios pequenos a moderados estáveis.
• Cirurgia de estrabismo — indicada em desvios estáveis por pelo menos 6 meses, com magnitude compatível e expectativa realista de alinhamento.
• Toxina botulínica em músculos extraoculares — em paralisias recentes (ex.: VI nervo recém-instalado), para prevenir contratura do antagonista enquanto se espera recuperação espontânea.

Tratamento da doença de base

• Miastenia gravis — inibidores da acetilcolinesterase (piridostigmina), imunossupressão, timectomia quando indicada.
• Orbitopatia de Graves — controle tireoidiano rigoroso, corticoide IV em fase ativa, teprotumumab em casos selecionados, descompressão orbitária em doença avançada.
• Paralisias isquêmicas microvasculares — observação 3-6 meses (muitas se resolvem sozinhas), controle agressivo de fatores de risco vasculares (DM, HAS, dislipidemia, tabagismo).
• Paralisias compressivas (aneurisma, tumor) — tratamento neurocirúrgico ou endovascular urgente.
• AVC — emergência, janela terapêutica para trombólise.
• Arterite de células gigantes — metilprednisolona IV 1g/dia × 3-5 dias, prednisona em desmame longo, tocilizumabe em casos refratários.

Quando procurar atendimento

• Emergência (horas): diplopia súbita + cefaleia intensa; diplopia + ptose + midríase; idoso >50 anos com diplopia + cefaleia + claudicação mandibular.
• Urgência (24-48h): diplopia binocular nova sem sinais de emergência.
• Eletivo: diplopia crônica intermitente, piora lenta, após controle dos sintomas agudos.

Referências

Danchaivijitr C, Kennard C. Diplopia and eye movement disorders. *J Neurol Neurosurg Psychiatry.* 2004;75 Suppl 4:iv24-iv31. PubMed PMID: 15572688.

Bruce BB, Biousse V, Newman NJ. Neuro-ophthalmic emergencies for the neurologist. *Neurol Clin Pract.* 2014;4(2):146-155. PubMed PMID: 24790801.

Kung NH, Van Stavern GP. Isolated ocular motor nerve palsies. *Semin Neurol.* 2015;35(5):539-548. PubMed PMID: 26444399.

Rucker JC, Tomsak RL. Binocular diplopia: a practical approach. *Neurologist.* 2005;11(2):98-110. PubMed PMID: 15733331.

Patel SV, Mutyala S, Leske DA, et al. Incidence, associations, and evaluation of sixth nerve palsy using a population-based method. *Ophthalmology.* 2004;111(2):369-375. PubMed PMID: 15019392.

American Academy of Ophthalmology — EyeWiki. Binocular Diplopia.