Causas da alergia ocular: atopia, IgE e o papel do prick test

Olho que coça sem parar. Vermelho de manhã, pior à tarde. Cada esfregada alivia por 30 segundos e piora logo depois. Se essa cena se repete há mais de um mês, é alergia ocular. E tratar bem muda o jogo.

Neste guia, o Dr. Lucca Ortolan, especialista em superfície ocular formado pela USP, explica como o sistema imunológico dispara a reação alérgica, quais são os cinco tipos clínicos, os gatilhos mais comuns em São Paulo, o que é o prick test cutâneo e como a Ortolan coordena o cuidado ocular com o alergologista.

Pense no alérgeno como um intruder. Na primeira vez que entra em contato com a conjuntiva, o sistema imunológico cria uma "etiqueta de identificação" específica para ele: a imunoglobulina E (IgE). Essa etiqueta fica grudada nas células do alerta da conjuntiva (os mastócitos) aguardando a próxima vez.

Na reexposição, o alérgeno reconhece a etiqueta e dispara o alarme: as células do alerta liberam histamina, leucotrienos e outras substâncias inflamatórias. Em minutos, a tríade clássica aparece: coceira intensa, vermelhidão e lacrimejamento.¹

Por que o olho reage tanto? A conjuntiva é densamente povoada de mastócitos. Estudo clássico de Allansmith et al (Am J Ophthalmol 1978) mostrou infiltrado inflamatório robusto mesmo em conjuntivas sem queixa alguma. Isso a torna alvo preferencial das reações mediadas por IgE.²

Nas formas mais graves, existe ainda uma fase tardia (4-24 horas depois), sustentada por eosinófilos e linfócitos. É ela que explica o olho que fica inflamado dias a fio, mesmo sem nova exposição ao gatilho.

Quemose (conjuntiva que fica gelatinosa e "sobressai") é histamina aumentando a permeabilidade dos vasos. Fotofobia indica que a inflamação chegou à córnea. Quando aparece, é sinal pra não esperar: marque a consulta.

"Alergia ocular" é um guarda-chuva pra cinco condições distintas. Cada uma tem causa, perfil de paciente e tratamento diferente. Identificar o tipo é o primeiro passo pra tratar certo.

Quando dá só em certas épocas do ano

Esse é o perfil da conjuntivite alérgica sazonal (a mais comum). Os sintomas aparecem e desaparecem seguindo o calendário da polinização.

• Em São Paulo: braquiária e gramíneas pastosas concentram o pico entre outubro e março (estação chuvosa). Cipreste polina entre junho e agosto.
• Os sintomas: coceira intensa (esse é o sinal que diferencia de conjuntivite viral), lacrimejamento aquoso, quemose leve e vermelhidão bilateral.
• Costuma vir junto com espirros e coriza. Paciente coça olho e espirra ao mesmo tempo.
• Melhora sozinha quando a estação termina, mas o tratamento reduz muito o sofrimento durante o pico.

Como diferenciar de conjuntivite viral: na viral, a coceira é menos intensa, o começo é assimétrico e costuma ter linfonodo atrás da orelha. Na bacteriana, secreção purulenta e pouca coceira.

Quando o olho coça o ano todo

Aqui os gatilhos são alérgenos domésticos, presentes 365 dias por ano. O quadro é a conjuntivite alérgica perene: mais leve que o pico sazonal, mas crônico.

• Ácaros domésticos (Dermatophagoides pteronyssinus, D. farinae, Blomia tropicalis): os mais prevalentes no Brasil. Proliferam em colchões, tapetes e estofados com umidade acima de 50%.
• Epitélio de gato (alérgeno Fel d 1): muito leve, fica suspenso no ar por horas. Paciente sensibilizado reage mesmo visitando a casa de quem tem gato.
• Epitélio de cão (Can f 1, Can f 2): menos potente que o de gato, mas muito prevalente dado o número de cães no Brasil.
• Fungos (Alternaria, Cladosporium, Aspergillus): crescem em banheiros mal ventilados e ar-condicionado sem manutenção. Pioram em dias úmidos.
• Baratas e mofo doméstico: contribuem para a carga alérgica interna em SP.

O problema da alergia perene é a cronicidade: o paciente se acostuma com o olho "meio inchado" e "meio coçando" e subestima a gravidade. Quando o gatilho perene é identificado, a evitação ambiental e, em alguns casos, a imunoterapia mudam o quadro.

Quando a criança não para de esfregar

Esse é o perfil da ceratoconjuntivite vernal (VKC). O nome "vernal" (primaveril) reflete o pico sazonal, mas muitos pacientes têm sintomas o ano todo.

Quem é afetado: meninos entre 5 e 25 anos, com forte componente atópico. A razão meninos:meninas é aproximadamente 3:1 antes da puberdade e equaliza depois. Mais comum em regiões quentes: Mediterrâneo, Oriente Médio, América Latina.

O que diferencia a VKC das outras formas:

• Papilas tarsais gigantes na face interna da pálpebra superior: ao everter a pálpebra, o médico vê um aspecto de "calçamento de pedras" (cobblestone). Cada papila mede mais de 1 mm.
• Pontos de Trantas no limbo: acúmulos esbranquiçados na borda da córnea, visíveis na lâmpada de fenda. São patognomônicos de VKC ativa.
• Secreção mucosa filamentar: diferente da secreção aquosa da alergia sazonal.
• Fotofobia intensa: sinal de que a córnea está comprometida. Pede avaliação imediata.
• Úlcera em escudo: úlcera corneana oval superior, causada pelo trauma mecânico das papilas sobre a córnea. É complicação grave que precisa de tratamento imediato.

A VKC tende a se resolver na vida adulta (Di Zazzo et al, Curr Opin Allergy Clin Immunol 2020), mas isso não significa esperar passivamente. O tratamento durante a infância evita cicatrizes corneanas e ceratocone por esfregar os olhos.³

Quando adulto com eczema tem olho inflamado crônico

A ceratoconjuntivite atópica (AKC) é a forma adulta grave, e a que tem maior potencial de dano ocular permanente.

Perfil: adultos com dermatite atópica (eczema) desde a infância, frequentemente com asma e rinite associadas. O quadro ocular é perene, com agudizações sazonais.

O que aparece no exame:

• Pele periocular: eczema e espessamento da pele ao redor dos olhos, perda de cílios (madarose), prega infraorbitária dupla (sinal de Dennie-Morgan), rarefação das sobrancelhas na lateral (sinal de Hertoghe).
• Conjuntiva: inflamação crônica com fibrose progressiva. Em casos avançados, aderência entre as conjuntivas (simbléfaro).
• Córnea: úlceras, neovascularização, opacidade nos casos graves.
• Ceratocone: fortemente associado. Dois mecanismos: predisposição atópica intrínseca mais o hábito crônico de esfregar os olhos. McMonnies (Cornea 2009) documentou que o esfregar repetido causa microtraumas que remodelam o colágeno corneano.
• Catarata precoce: associada ao uso de corticoides tópicos em ciclos repetidos.

Diferente da VKC, a AKC não tem remissão espontânea previsível. Merece monitoramento oftalmológico regular e tratamento continuado.

Quando a lente de contato virou o problema

A conjuntivite papilar gigante (GPC) tem mecanismo diferente das outras: não é primariamente mediada por IgE, mas sim uma reação mista (mecânica e imunológica) ao contato crônico com material estranho.

• Causas: lentes de contato gelatinosas (especialmente mensais com depósito), próteses oculares, suturas de náilon expostas.
• Sintomas: coceira após horas de uso, sensação de corpo estranho, intolerância progressiva às lentes, visão flutuante (lente que "sobe").
• No exame: papilas na conjuntiva interna da pálpebra superior (mesma localização da VKC, mas por causa diferente).
• Tratamento: suspensão temporária das lentes, antialérgico tópico, eventualmente ciclosporina. Reintrodução com lentes de hidrogel siliconado de descarte diário minimiza recidivas.

Saber o gatilho é o passo antes de qualquer tratamento definitivo. Os principais em São Paulo:

• Ácaros domésticos (D. pteronyssinus, D. farinae, Blomia tropicalis): os mais prevalentes no Brasil. Proliferam em colchões e tapetes com umidade acima de 50%.
• Pólens de gramíneas (braquiária, capim-bermuda, azevém): em SP, o pico é entre outubro e março, especialmente nos dias quentes e ventos secos pós-chuva.
• Epitélio de gato (Fel d 1): suspensa no ar, reage mesmo sem contato direto com o animal.
• Epitélio de cão (Can f 1, Can f 2): menos potente que o de gato, mas prevalente.
• Fungos (Alternaria, Cladosporium): piora em dias úmidos. Alternaria está associada a crises asmáticas em pacientes atópicos.
• Cosméticos oculares (parabenos, fragrâncias, sulfatos): delineador kajal contém sais de chumbo e é altamente irritante. Cosméticos com mais de 3 meses ficam contaminados.
• Conservantes de colírio: cloreto de benzalcônio (BAK) em uso crônico pode causar inflamação que mimetiza ou agrava a alergia (Baudouin et al, Prog Retin Eye Res 2010).
• Soluções multiuso para lentes de contato: sensibilização ao conservante PHMB em algumas fórmulas.⁴

O prick test (teste de puntura cutânea) é o exame padrão para identificar sensibilização a alérgenos. É uma "encostadinha no antebraço" pra ver quais alérgenos o sistema imunológico reconhece como inimigos.

Como é feito: o alergologista ou dermatologista aplica uma gota de extrato alergênico padronizado no antebraço e faz uma puntura superficial (1 mm) com lanceta específica. Um controle positivo (histamina) e um negativo (soro fisiológico) validam o teste. A leitura é em 15 a 20 minutos: pápula maior que 3 mm comparada ao controle negativo indica sensibilização.

O painel básico cobre 20 a 30 alérgenos (ácaros, pólens locais, epitélio animal, fungos comuns). Pode ser expandido conforme a história clínica.

Atenção importante: prick positivo não é sinônimo de alergia clínica. Dá pra ter IgE específica pra um alérgeno e nunca ter sintomas ao ser exposto. O resultado precisa ser interpretado pelo alergologista junto com a história do paciente.

Contraindicações: anti-histamínico sistêmico deve ser suspenso 7 dias antes (gera falso-negativo). Dermatite atópica extensa no antebraço inviabiliza a leitura. Dermografismo gera falso-positivo. Paciente com história de anafilaxia grave precisa de teste em ambiente com suporte de emergência. Nessas situações, a alternativa é a IgE específica no sangue.

Isso é importante saber antes de agendar.

A Ortolan é uma clínica oftalmológica. Prick test é exame da alergologia e dermatologia. Não realizamos aqui. O nosso papel no manejo da alergia ocular é:

• Tratar os sintomas oculares: coceira, vermelhidão, lacrimejamento, fotofobia, comprometimento corneano.
• Identificar o tipo clínico para adequar o tratamento.
• Rastrear complicações corneanas (ceratocone, úlcera em escudo, leucoma) e palpebrais (madarose, eczema periorbitário).
• Encaminhar para o alergologista quando o paciente quer identificar os alérgenos específicos para imunoterapia ou evitação dirigida.

As duas frentes se complementam. Tratamento ocular na Ortolan e prick test com o alergologista funcionam em paralelo, sem precisar escolher um ou outro. O alergologista cuida da causa; o oftalmologista cuida do órgão-alvo. Muitos pacientes se beneficiam dos dois ao mesmo tempo.

Quando o prick test não é viável, a dosagem de IgE específica no sangue (ImmunoCAP, antigamente chamado de RAST) identifica sensibilização sem nenhum contato com a pele.

É um exame de sangue comum. O laboratório mede a concentração de IgE específica para cada alérgeno solicitado, em kU/L. Valores acima de 0,35 kU/L são positivos. A correlação entre o nível de IgE e a probabilidade de sintomas existe, mas é imperfeita.

Prefira o ImmunoCAP ao prick test quando:

• Paciente em uso crônico de anti-histamínico que não pode ser suspenso.
• Dermatite atópica extensa no antebraço.
• Dermografismo severo.
• Criança pequena que não coopera com o procedimento.
• História de anafilaxia grave ao alérgeno suspeito.

Limitação importante: IgE específica negativa torna improvável que aquele alérgeno seja o gatilho (bom valor preditivo negativo). IgE positiva, por outro lado, não confirma que o alérgeno cause sintomas. Sempre interpretar com o alergologista.

Antes de qualquer exame, a conversa detalhada é a ferramenta mais poderosa. Na consulta de superfície ocular, investigamos:

• Timing: os sintomas pioram em determinada época do ano? Depois de visitar casa com pet? De manhã (colchão) ou à tarde?
• Ambiente: tapetes, cortinas pesadas, colchões antigos, animais domésticos, ar-condicionado sem manutenção?
• Exposições: usa lentes de contato há quanto tempo? Qual solução? Usa cosméticos oculares? Qual a profissão? Jardinagem?

No exame na lâmpada de fenda, avaliamos:

• Papilas tarsais (eversão da pálpebra): tamanho e distribuição. Papilas grandes apontam para a forma vernal ou GPC. Papilas finas e difusas são mais típicas das formas sazonal e perene.
• Limbo corneano: pontos de Trantas (sinal da forma vernal), neovascularização (forma atópica avançada).
• Córnea: ceratite ponteada superior, úlcera em escudo, leucoma, suspeita de ceratocone (topografia se indicado).
• Pele periocular: sinais de Hertoghe e Dennie-Morgan, eczema, liquenificação palpebral.

O raspado conjuntival com coloração de Giemsa para pesquisa de eosinófilos pode ser feito em casos selecionados. O teste de provocação conjuntival (alérgeno direto na conjuntiva) fica restrito a centros de pesquisa.

O tratamento é escalonado conforme a gravidade. Para detalhes de cada medicamento, veja: Colírios para alergia ocular: guia do oftalmologista.

• Degrau 1 (todos os tipos): lavagem com soro fisiológico gelado remove o alérgeno e alivia pelo frio. Compressas frias ajudam. A regra mais importante: não esfregar os olhos. Cada esfregada libera mais histamina (piora a coceira), causa microtraumas no epitélio e aumenta o risco de ceratocone em predispostos.
• Degrau 2 (sazonal, perene e GPC leve): anti-histamínicos tópicos de dupla ação, que bloqueiam H1 e estabilizam os mastócitos. Principais no Brasil: epinastina 0,05% (Purivist), alcaftadina 0,25% (Lastacaft), bilastina 0,3% (Bilarina), olopatadina 0,1-0,7% (Patanol S, Opti). Seguros para uso prolongado.
• Degrau 3 (sazonal/perene refratária): estabilizadores puros de mastócitos (cromoglicato sódico 4% ou lodoxamida 0,1%). Precisam de uso regular, têm início de ação mais lento. Úteis como adjuvante.
• Degrau 4 (forma vernal, atópica moderada, GPC refratária): imunomoduladores tópicos. Ciclosporina A 0,05% ou nanociclosporina 0,1-1%. Início de ação lento (4-6 semanas). Sem risco de glaucoma ou catarata. Estudo VEKTIS (Bremond-Gignac et al, Ophthalmology 2020, n=168 crianças) mostrou que ciclosporina 0,1% reduziu papilas e pontos de Trantas em 12 meses.⁵
• Degrau 5 (forma vernal/atópica grave, refratária): tacrolimus tópico 0,02-0,03% (cerca de 100x mais potente que a ciclosporina). Doan et al (Cornea 2017, n=17) mostraram melhora clínica em VKC grave refratária. Esteroide tópico de curta duração (loteprednol, fluorometolona) em ciclos de 1-3 semanas para surtos agudos, sempre com monitoramento da pressão intraocular.⁶
• Imunoterapia (dessensibilização): responsabilidade do alergologista. Disponível sublingual (SLIT) ou subcutânea (SCIT). Atua na causa imunológica, reduzindo a sensibilidade ao alérgeno ao longo de 3-5 anos. Melhor candidato: paciente com alergia sazonal ou perene documentada por prick test ou ImmunoCAP, com sintomas relevantes apesar do tratamento sintomático.

Esta seção é para quem quer entender o mecanismo imunológico por trás dos números citados acima.

Mecanismo imunológico completo. A alergia ocular é mediada por hipersensibilidade tipo I (IgE-mediada). Leonardi et al (Allergy 2012) descrevem o processo em duas fases. Na sensibilização, o alérgeno é captado por células apresentadoras de antígeno e desencadeia resposta Th2. O organismo produz IgE específica que se fixa nos mastócitos conjuntivais via receptores FcεRI de alta afinidade. Na fase efetora, a reexposição ao mesmo alérgeno provoca cross-linking da IgE fixada, disparando desgranulação: histamina, triptases, leucotrienos, prostaglandinas e citocinas inflamatórias em minutos. A fase tardia (4-24h) é sustentada por eosinófilos e linfócitos T Th2 recrutados, que mantêm a inflamação crônica e dominam o quadro nas formas graves (VKC e AKC).¹

Densidade de mastócitos na conjuntiva. Allansmith et al (Am J Ophthalmol 1978) mostraram infiltrado inflamatório robusto em conjuntivas de olhos clinicamente normais, com alta densidade de mastócitos na lâmina própria. Isso explica por que a conjuntiva é alvo preferencial das reações IgE-mediadas.²

VKC e risco de ceratocone. A associação entre VKC e ceratocone é dupla: predisposição biomecânica intrínseca à atopia mais microtrauma mecânico pelo hábito de esfregar os olhos. McMonnies (Cornea 2009) documentou que o esfregar repetido causa remodelamento do colágeno corneano. É a base da iniciativa Stop Keratoconus liderada por Gatinel.⁷⁸

Diagnóstico e algoritmo clínico. Bielory (Curr Allergy Asthma Rep 2013) propõe algoritmo para diferenciação dos cinco tipos clínicos por critérios biomicroscópicos. A classificação TFOS DEWS II (Tear Film & Ocular Surface Society Dry Eye Workshop, edição 2017) inclui a alergia ocular como causa relevante de disfunção do filme lacrimal e superfície ocular.⁹¹⁰

SAC vs PAC vs VKC vs AKC vs GPC: resumo diferencial. Classificação do AAO Preferred Practice Pattern (PPP) para conjuntivites: SAC (sazonal, IgE, resolução espontânea), PAC (perene, IgE, crônica), VKC (sazonal predominante, Th2 e eosinófilos, papilas gigantes, jovens masculinos), AKC (perene, adultos com atopia sistêmica, risco de catarata e ceratocone), GPC (mecânica + imunológica, adultos usuários de lentes).

Alergia ocular pode causar cegueira?

Na grande maioria dos casos, não. A alergia sazonal e perene causam desconforto mas não ameaçam a visão. As formas graves (VKC e AKC), se não tratadas adequadamente, podem levar a cicatrizes corneanas e ceratocone com perda visual. O ponto principal: o tratamento precoce evita praticamente todas as complicações visualmente relevantes. Por isso o acompanhamento especializado importa.

Vocês fazem prick test na Ortolan?

Não. O prick test é feito por alergologistas e dermatologistas. Na Ortolan, fazemos a avaliação e o tratamento dos sintomas oculares. Quando o paciente quer identificar os alérgenos específicos para imunoterapia ou evitação dirigida, encaminhamos para o alergologista. As duas consultas se complementam e podem acontecer em paralelo.

Quanto tempo os colírios antialérgicos levam para fazer efeito?

Depende do tipo. Anti-histamínicos tópicos de dupla ação (olopatadina, alcaftadina, bilastina) aliviam a coceira em minutos. Imunomoduladores (ciclosporina, tacrolimus) têm início lento: 4-6 semanas de uso regular para o efeito anti-inflamatório completo. São tratamentos de manutenção, não de resgate.

Posso usar o colírio antialérgico o ano todo?

Os anti-histamínicos tópicos modernos (olopatadina, alcaftadina, cetotifeno, bilastina) são seguros para uso prolongado, inclusive durante toda a estação alérgica ou o ano todo em alergias perenes. Não causam glaucoma nem catarata. O que precisa de cuidado é o uso crônico de colírios com corticoide sem acompanhamento: esses têm riscos sérios em uso prolongado.

Imunoterapia é indicada para criança ou para adulto?

Para os dois, com indicações diferentes. Em crianças, a imunoterapia pode modificar o curso da doença atópica, com evidências de redução do risco de novas sensibilizações e asma. Em adultos, é indicada quando o controle sintomático não é suficiente e o alérgeno está claramente identificado. Decisão e acompanhamento são do alergologista.

1. Allansmith MR, Greiner JV, Baird RS. Number of inflammatory cells in the normal conjunctiva. Am J Ophthalmol. 1978;86(2):250-259.
2. Leonardi A, Bogacka E, Fauquert JL, et al. Ocular allergy: recognizing and diagnosing hypersensitivity disorders of the ocular surface. Allergy. 2012;67(11):1327-1337.
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4. Di Zazzo A, Bonini S, Fernandes M. Adult vernal keratoconjunctivitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2020;20(5):501-506.
5. Bremond-Gignac D, Doan S, Amrane M, et al. Twelve-month results of cyclosporine 0.1% cationic emulsion (Verkazia) for vernal keratoconjunctivitis: the VEKTIS study. Ophthalmology. 2020;127(8):1039-1051.
6. Doan S, Amat F, Gabison E, Saf S, Cochereau I, Just J. Tacrolimus 0.03% eye ointment for severe allergic conjunctivitis: a pediatric open-label single-center study. Cornea. 2017;36(10):1230-1234.
7. Bielory L, Meltzer EO, Nichols KK, Melton R, Thomas RK, Bartlett JD. An algorithm for the management of allergic conjunctivitis. Allergy Asthma Proc. 2013;34(5):408-420.
8. Varu DM, Rhee MK, Akpek EK, et al. Conjunctivitis preferred practice pattern. Ophthalmology. 2019;126(1):P94-P169.
9. American Academy of Ophthalmology. Conjunctivitis: what is pink eye? n.d.
10. AAO EyeWiki. Conjunctivitis. n.d.
11. Cleveland Clinic. Allergic conjunctivitis: causes, symptoms and treatment. n.d.
12. Baudouin C, Labbé A, Liang H, Pauly A, Brignole-Baudouin F. Preservatives in eyedrops: the good, the bad and the ugly. Prog Retin Eye Res. 2010;29(4):312-334.
13. McMonnies CW. Mechanisms of rubbing-related corneal trauma in keratoconus. Cornea. 2009;28(6):607-615.
14. Gatinel D. Eye rubbing as a major risk factor for keratoconus and other ectatic disorders. Stop Keratoconus initiative. n.d.